Khoảng 8 phút
CID-IMP-01
Đồng ý đặt trụ implant nha khoa
Đồng ý sau khi được thông báo để đặt một hoặc nhiều trụ implant nha khoa trong xương.
Mở và kýCENTERNha KhoaCấy GhépImplant
Hoàn tất giấy tờ ngay bây giờ để buổi hẹn tập trung vào bạn.
Biểu mẫu bệnh nhân và bản đồng ý bạn có thể điền và ký trực tuyến
Đọc ở nhà, đặt câu hỏi của bạn, chỉ ký khi bạn đã sẵn sàng
Đặt Lịch Tư VấnTài nguyên cho bệnh nhân · 54 tài liệu
Sự đồng ý là một cuộc trao đổi. Đây chỉ là phần bạn có thể tự làm theo nhịp của mình.
Không ai đưa ra được quyết định đúng đắn về một ca phẫu thuật khi đang cầm tấm kẹp hồ sơ trong phòng chờ, năm phút trước giờ mổ. Vì vậy mọi biểu mẫu chúng tôi dùng đều có đầy đủ ở đây, tại một đường dẫn cố định mà bạn có thể mở trên điện thoại ngay tại bàn ăn nhà mình — đọc hai lần, tra một từ, ghi lại những câu hỏi bạn muốn được giải đáp trước khi đồng ý bất cứ điều gì.
Mỗi biểu mẫu đều đi theo cùng một mạch: điều gì đang được đề xuất, nó sẽ mang lại gì cho bạn, những rủi ro thực sự quan trọng, các lựa chọn thay thế kể cả việc không làm gì cả, và chúng tôi cần gì ở bạn sau đó. Hãy điền vào, ký bằng ngón tay hoặc bàn phím, rồi tải về một tệp PDF được đặt tên rõ ràng để lưu hồ sơ riêng của bạn.
Điều chúng tôi không bao giờ làm là coi một chữ ký là điểm kết thúc của cuộc trao đổi.Nha sĩ điều trị vẫn còn nợ bạn cuộc trao đổi đó— phiên bản dành riêng cho miệng của bạn, tiền sử sức khỏe của bạn và phim chụp của bạn. Hãy mang mọi câu hỏi chưa được giải đáp đến đó.
Phòng Khám
Phòng Khám Chúng Tôi, Nhìn Tổng Quan
Biểu mẫu được điền hoàn toàn trong trình duyệt của bạn. Hãy tải bản PDF có chữ ký và mang theo đến buổi hẹn — đừng bao giờ gửi thông tin sức khỏe qua mạng xã hội hay biểu mẫu liên hệ thông thường.
Toàn bộ thư viện
Tìm biểu mẫu của bạn
Đội ngũ lâm sàng sẽ cho bạn biết bạn cần những biểu mẫu nào. Nếu chưa chắc, hãy gọi cho phòng khám theo số(510) 574-0496trước khi ký bất cứ thứ gì — và đừng bao giờ ký bản đồng ý sau khi đã dùng thuốc an thần.
Hãy tìm bằng lời nói thường ngày — bạn không cần biết tên chuyên môn.
Phẫu thuật cấy ghép implant
15 biểu mẫuKhoảng 7 phút
CID-IMP-02
Đồng ý nhổ răng kèm đặt implant tức thì
Đồng ý nhổ một chiếc răng và đặt trụ implant vào ổ răng vừa mới nhổ.
Mở và kýKhoảng 10 phút
CID-IMP-03
Đồng ý phẫu thuật implant toàn hàm (All-on-4, All-on-6, All-on-8)
Đồng ý sau khi được thông báo cho điều trị implant toàn hàm, bao gồm cả răng tạm cố định tải lực tức thì được gắn trong cùng ngày.
Mở và kýKhoảng 10 phút
CID-IMP-04
Đồng ý phẫu thuật implant xương gò má
Đồng ý sau khi được thông báo cho implant xương gò má neo vào xương gò má trong trường hợp mất xương nặng ở hàm trên.
Mở và kýKhoảng 8 phút
CID-IMP-05
Đồng ý tháo bỏ trụ implant thất bại và điều trị lại
Đồng ý sau khi được thông báo để tháo bỏ một trụ implant nha khoa đang hỏng hoặc đã hỏng và, khi có thể, tái tạo lại vị trí đó.
Mở và kýKhoảng 8 phút
CID-IMP-06
Đồng ý ghép xương
Đồng ý bảo tồn hoặc tăng thể tích sống hàm bằng vật liệu ghép và có thể dùng màng chắn.
Mở và kýKhoảng 8 phút
CID-IMP-07
Đồng ý nâng xoang và ghép xương
Đồng ý nâng màng xoang hàm trên và ghép xương, có hoặc không kèm đặt trụ implant.
Mở và kýKhoảng 8 phút
CID-IMP-08
Đồng ý ghép xương khối
Đồng ý tăng thể tích xương bằng một khối xương lấy từ chính bệnh nhân hoặc từ nguồn hiến tặng.
Mở và kýKhoảng 6 phút
CID-IMP-09
Đồng ý điều trị viêm quanh trụ implant không phẫu thuật
Đồng ý làm sạch và khử nhiễm một trụ implant bị nhiễm trùng mà không mở nướu.
Mở và kýKhoảng 8 phút
CID-IMP-10
Đồng ý điều trị viêm quanh trụ implant bằng phẫu thuật
Đồng ý mở nướu để khử nhiễm một trụ implant bị nhiễm trùng, có hoặc không kèm ghép xương.
Mở và kýKhoảng 9 phút
CID-IMP-11
Đồng ý dời thần kinh xương ổ răng dưới sang bên
Đồng ý dời dây thần kinh hàm dưới sang một bên để đặt trụ implant trong một hàm đã tiêu xương nặng.
Mở và kýKhoảng 6 phút
CID-IMP-12
Đồng ý dùng fibrin giàu tiểu cầu (PRF)
Đồng ý lấy một lượng nhỏ máu của chính bạn để tạo một màng hỗ trợ lành thương dùng trong lúc phẫu thuật.
Mở và kýKhoảng 7 phút
CID-IMP-13
Ủy quyền thay đổi kế hoạch điều trị trong lúc phẫu thuật
Xác định trước những gì bác sĩ phẫu thuật của bạn được phép và không được phép thay đổi một khi ca mổ đã bắt đầu.
Mở và kýKhoảng 6 phút
CID-IMP-14
Xác nhận về hàm răng tạm toàn hàm
Những điều cần trông đợi ở bộ răng tạm mà bạn mang trong lúc các trụ implant của bạn lành thương.
Mở và kýKhoảng 7 phút
CID-IMP-15
Đồng ý làm hàm phủ giữ trên implant
Đồng ý làm một hàm giả tháo lắp bấm vào các trụ implant — nó khác với răng cố định như thế nào.
Mở và ký
Phẫu thuật răng miệng
14 biểu mẫuKhoảng 7 phút
CID-ORS-01
Đồng ý nhổ răng
Đồng ý cho việc nhổ đơn giản hoặc nhổ có phẫu thuật đối với một hoặc nhiều răng.
Mở và kýKhoảng 7 phút
CID-ORS-02
Đồng ý ghép nướu
Đồng ý cho việc ghép mô mềm nhằm tăng độ dày nướu, mức che phủ, hoặc mô nướu dính.
Mở và kýKhoảng 7 phút
CID-ORS-03
Đồng ý tái tạo mô có hướng dẫn
Đồng ý cho điều trị tái tạo vùng nha chu hoặc quanh trụ implant bằng vật liệu ghép và màng.
Mở và kýKhoảng 7 phút
CID-ORS-04
Đồng ý sinh thiết trong miệng
Đồng ý lấy bỏ toàn bộ hoặc một phần tổn thương trong miệng để xét nghiệm tại phòng thí nghiệm.
Mở và kýKhoảng 6 phút
CID-ORS-05
Đồng ý cắt thắng miệng
Đồng ý cho việc giải phóng hoặc cắt bỏ một thắng miệng gây hạn chế cử động.
Mở và kýKhoảng 6 phút
CID-ORS-06
Đồng ý thủ thuật nha khoa bằng laser
Đồng ý sử dụng laser nha khoa trong quá trình điều trị mô mềm hoặc mô cứng.
Mở và kýKhoảng 8 phút
CID-ORS-07
Đồng ý thủ thuật nha chu LANAP
Đồng ý cho điều trị nha chu có hỗ trợ laser theo quy trình LANAP.
Mở và kýKhoảng 9 phút
CID-ORS-08
Đồng ý về thuốc chống hủy xương và nguy cơ đối với xương hàm
Đồng ý cho điều trị nha khoa xâm lấn khi thuốc chống hủy xương hoặc thuốc chống tạo mạch có thể ảnh hưởng đến việc lành thương của xương hàm.
Mở và kýKhoảng 8 phút
CID-ORS-09
Đồng ý nhổ răng ngầm và răng khôn
Đồng ý phẫu thuật lấy bỏ một chiếc răng khôn hoặc một chiếc răng khác nằm vùi trong xương hoặc trong nướu.
Mở và kýKhoảng 8 phút
CID-ORS-10
Đồng ý cắt thân răng (coronectomy)
Đồng ý lấy bỏ thân của một chiếc răng khôn và cố ý để lại chân răng nhằm bảo vệ dây thần kinh.
Mở và kýKhoảng 6 phút
CID-ORS-11
Đồng ý sửa xương ổ răng và tạo hình sống hàm
Đồng ý mài nhẵn và tạo lại hình sống hàm để hàm giả hoặc cầu răng trên implant có thể ngồi đúng vị trí.
Mở và kýKhoảng 7 phút
CID-ORS-12
Đồng ý đóng lỗ thông vào xoang (thông miệng — xoang)
Đồng ý phẫu thuật đóng một lỗ thông giữa miệng và xoang.
Mở và kýKhoảng 7 phút
CID-ORS-13
Đồng ý phẫu thuật làm sạch và điều trị nhiễm trùng
Đồng ý mở, dẫn lưu, và làm sạch một vùng bị nhiễm trùng trong miệng hoặc ở xương hàm.
Mở và kýKhoảng 7 phút
CID-ORS-14
Đồng ý phẫu thuật làm dài thân răng
Đồng ý tạo lại hình nướu và xương để lộ thêm phần thân răng trước khi phục hồi chiếc răng đó.
Mở và ký
An thần và chẩn đoán hình ảnh
4 biểu mẫuKhoảng 9 phút
CID-SED-01
Đồng ý an thần tĩnh mạch
Đồng ý cho việc an thần tĩnh mạch mức trung bình được thực hiện trong quá trình điều trị nha khoa.
Mở và kýKhoảng 7 phút
CID-SED-02
Đồng ý an thần đường uống và bằng khí nitrous oxide
Đồng ý cho việc an thần mức tối thiểu bằng khí nitrous oxide, bằng thuốc an thần đường uống, hoặc bằng cả hai.
Mở và kýKhoảng 5 phút
CID-SED-03
Đồng ý chụp CBCT 3D
Đồng ý cho việc chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón dùng trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị.
Mở và kýKhoảng 5 phút
CID-SED-04
Xác nhận về người đi cùng và việc ra về sau an thần
Xác nhận ai sẽ đưa bạn về nhà sau khi an thần và những gì bạn không được làm sau đó.
Mở và ký
Phục hình và duy trì
7 biểu mẫuKhoảng 8 phút
CID-RST-01
Đồng ý làm mão trên implant và phục hình hybrid cố định
Đồng ý cho mão, cầu răng, hàm phủ, hoặc phục hình toàn hàm cố định tựa trên trụ implant.
Mở và kýKhoảng 5 phút
CID-RST-02
Xác nhận về chăm sóc và bảo dưỡng implant
Xác nhận các trách nhiệm về vệ sinh hằng ngày, bảo dưỡng chuyên nghiệp, và tái khám.
Mở và kýKhoảng 6 phút
CID-RST-03
Đồng ý tẩy trắng răng
Đồng ý cho việc tẩy trắng răng tại phòng khám hoặc tại nhà.
Mở và kýKhoảng 5 phút
CID-RST-04
Đồng ý làm sạch răng
Đồng ý cho việc làm sạch răng định kỳ khi các kết quả khám hiện tại phù hợp với dịch vụ đó.
Mở và kýKhoảng 7 phút
CID-RST-05
Đồng ý cạo vôi và làm nhẵn mặt chân răng (làm sạch sâu)
Đồng ý cho việc làm sạch sâu bên dưới viền nướu để điều trị bệnh nha chu.
Mở và kýKhoảng 5 phút
CID-RST-06
Đồng ý làm máng đêm và máng nhai bảo vệ
Đồng ý cho việc làm máng bảo vệ riêng, đeo để bảo vệ răng, trụ implant, hoặc phục hình khỏi tật nghiến răng.
Mở và kýKhoảng 5 phút
CID-RST-07
Đồng ý mài chỉnh khớp cắn
Đồng ý cho việc tạo hình lại các mặt nhai để cân bằng cách các răng chạm nhau.
Mở và ký
Thông tin cho bệnh nhân
14 biểu mẫuKhoảng 5 phút
CID-ADM-01
Từ chối khám hoặc chụp hình ảnh được khuyến nghị
Ghi nhận việc từ chối sau khi được thông báo đối với một lần khám, chụp X-quang, chụp quét hoặc dịch vụ chẩn đoán được khuyến nghị khác.
Mở và kýKhoảng 4 phút
CID-ADM-02
Xác nhận đã nhận Bảng thông tin về vật liệu nha khoa (California)
California yêu cầu nha sĩ đưa cho bệnh nhân bảng thông tin về vật liệu nha khoa của Dental Board và lưu giữ một bản xác nhận đã nhận có chữ ký.
Mở và kýKhoảng 4 phút
CID-ADM-03
Xác nhận đã nhận Thông báo về Thực hành Quyền riêng tư
Xác nhận đã nhận Thông báo về Thực hành Quyền riêng tư của phòng khám.
Mở và kýKhoảng 6 phút
CID-ADM-04
Giấy cho phép sử dụng hình ảnh và phương tiện truyền thông
Sự cho phép tùy chọn để sử dụng hình ảnh lâm sàng, video hoặc lời nhận xét của bạn bên ngoài hồ sơ nha khoa của bạn. Việc từ chối không thay đổi bất cứ điều gì trong việc chăm sóc của bạn.
Mở và kýKhoảng 6 phút
CID-ADM-05
Giấy ủy quyền tiết lộ hồ sơ nha khoa
Ủy quyền tiết lộ những hồ sơ nha khoa được chỉ định cho một cá nhân hoặc tổ chức được nêu tên.
Mở và kýKhoảng 12 phút
CID-ADM-06
Bệnh sử bảo mật
Bệnh sử y khoa và nha khoa được dùng để lập kế hoạch an toàn cho việc điều trị implant, phẫu thuật, phục hồi và an thần.
Mở và kýKhoảng 8 phút
CID-ADM-07
Đăng ký bệnh nhân mới
Thông tin liên lạc, liên hệ khẩn cấp, bảo hiểm, cách liên lạc và bên chịu trách nhiệm tài chính, dành cho bệnh nhân mới.
Mở và kýKhoảng 6 phút
CID-ADM-08
Giấy ủy quyền sử dụng ảnh cho mô phỏng nụ cười bằng AI
Ủy quyền cho phòng khám gửi ảnh khuôn mặt của bạn tới Google và OpenAI để tạo ra mô phỏng nụ cười bằng AI.
Mở và kýKhoảng 6 phút
CID-ADM-09
Từ chối điều trị được khuyến nghị
Ghi nhận việc từ chối sau khi được thông báo đối với một điều trị được khuyến nghị, chứ không chỉ đối với một lần khám hay chụp quét.
Mở và kýKhoảng 4 phút
CID-ADM-10
Đề nghị dịch vụ thông dịch và câu trả lời của bạn
Ghi nhận rằng bạn đã được đề nghị một thông dịch viên miễn phí, và rằng bạn đã chấp nhận hay từ chối.
Mở và kýKhoảng 5 phút
CID-ADM-11
Những người chúng tôi có thể trao đổi về việc chăm sóc của bạn
Nêu tên những người mà chúng tôi có thể trao đổi về việc điều trị của bạn, và cách bạn muốn được liên lạc.
Mở và kýKhoảng 6 phút
CID-ADM-12
Giấy ủy quyền xin xác nhận y khoa và phối hợp với bác sĩ
Cho phép chúng tôi liên hệ với bác sĩ của bạn về sức khỏe của bạn trước khi phẫu thuật, và giải thích vì sao chúng tôi có thể cần làm việc đó.
Mở và kýKhoảng 5 phút
CID-ADM-13
Xác nhận đã nhận hướng dẫn sau phẫu thuật
Xác nhận rằng bạn đã nhận hướng dẫn sau phẫu thuật của mình và biết khi nào cần gọi điện.
Mở và kýKhoảng 5 phút
CID-ADM-14
Xác nhận về việc dùng kháng sinh dự phòng
Dành cho những bệnh nhân được khuyên dùng kháng sinh trước khi điều trị nha khoa, và vì sao điều đó quan trọng.
Mở và ký
Biểu mẫu đã ký của bạn sẽ vào hồ sơ nha khoa của bạn
Đó chính là ý nghĩa của việc ký: khi đến tay chúng tôi, nó được lưu cùng bệnh án của bạn và được bảo vệ như mọi hồ sơ y tế khác mà chúng tôi giữ.Tải bản PDF có chữ kýsẽ lưu biểu mẫu đã hoàn tất vào thiết bị của bạn — mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và chúng tôi sẽ lưu hồ sơ từ đó.Trang web chỉ là nơi bạn điền vào: dù bằng cách nào nó cũng không giữ bản sao câu trả lời của bạn, và đó cũng là lý do bạn không bao giờ nên gửi thông tin sức khỏe qua biểu mẫu liên hệ thông thường hay tin nhắn mạng xã hội.