Chuyển tới nội dung chính

An thần và chẩn đoán hình ảnh · CID-SED-04 · v1.0

Xác nhận về người đi cùng và việc ra về sau an thần

Xác nhận ai sẽ đưa bạn về nhà sau khi an thần và những gì bạn không được làm sau đó.

Khoảng 5 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 18 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Vì sao điều này là bắt buộc

Thuốc an thần ảnh hưởng đến khả năng phán đoán, thời gian phản ứng, khả năng giữ thăng bằng, và trí nhớ lâu hơn nhiều so với vẻ bề ngoài của nó. Bạn có thể cảm thấy tỉnh táo mà vẫn đang bị suy giảm khả năng, và bạn có thể không nhớ được các cuộc trò chuyện trong phần còn lại của ngày — kể cả những hướng dẫn được đưa cho bạn sau khi điều trị. Đó là lý do vì sao ở đây, người đi cùng là một điều kiện để được an thần, chứ không phải một lời gợi ý.

Người đi cùng của bạn phải

Nếu bạn đến mà không có người đi cùng, buổi hẹn có an thần của bạn sẽ bị dời lịch. Điều này là vì sự an toàn của bạn và không thể thương lượng.

  • Là một người lớn có trách nhiệm mà bạn quen biết.
  • Đưa bạn đến, chờ, và đưa bạn về nhà — bằng ô tô, taxi, hoặc xe công nghệ. Bạn không được tự lái xe, và bạn không được đi một mình về nhà bằng phương tiện công cộng.
  • Cùng bạn nhận các hướng dẫn sau thủ thuật, và có thể liên lạc được sau đó.
  • Ở lại với bạn, hoặc thu xếp để một người lớn có trách nhiệm khác ở lại với bạn, trong suốt phần còn lại của ngày — và qua đêm nếu bạn đã được cho biết là cần như vậy.

Trong phần còn lại của ngày, không được

  • Lái xe, đi xe đạp hoặc xe máy, hoặc vận hành bất kỳ máy móc hay dụng cụ điện nào.
  • Uống rượu bia hoặc dùng bất kỳ chất gây nghiện nào.
  • Uống bất kỳ thuốc nào chưa được nha sĩ của bạn chấp thuận, kể cả thuốc ngủ và bất kỳ thứ gì gây buồn ngủ.
  • Ký giấy tờ pháp lý hoặc tài chính, hoặc đưa ra các quyết định quan trọng.
  • Một mình chăm sóc trẻ nhỏ hoặc người lớn cần được chăm sóc.
  • Nấu ăn, hoặc làm bất cứ việc gì khác mà một thoáng mất tập trung có thể khiến bạn bị thương.

Hãy gọi cho phòng khám — hoặc gọi 911

  • Hãy gọi cho phòng khám nếu chảy máu không cầm được khi ép, nếu cơn đau không được kiểm soát bằng thuốc của bạn, nếu có phản ứng với một loại thuốc, hoặc nếu bị sốt.
  • Hãy gọi 911 nếu khó thở, đau ngực, sưng lan về phía mắt hoặc lan xuống cổ, hoặc nếu không thể đánh thức bệnh nhân.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-SED-04 · v1.0 · Hiệu lực từ 06 Sep 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 06 Sep 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS