Chuyển tới nội dung chính

Phẫu thuật cấy ghép implant · CID-IMP-12 · v1.0

Đồng ý dùng fibrin giàu tiểu cầu (PRF)

Đồng ý lấy một lượng nhỏ máu của chính bạn để tạo một màng hỗ trợ lành thương dùng trong lúc phẫu thuật.

Khoảng 6 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 15 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Một lượng nhỏ máu của chính bạn được lấy từ tĩnh mạch ở cánh tay, giống như khi làm xét nghiệm thông thường, và được quay ly tâm ngay tại phòng khám. Việc này tách ra một cục fibrin giàu tiểu cầu, được dùng trong ca phẫu thuật của bạn như một màng chắn hoặc trộn với vật liệu ghép để hỗ trợ lành thương. Không có gì được thêm vào máu và không có gì từ người khác hay từ động vật được dùng trong chính khối PRF.

Các rủi ro quan trọng và giới hạn

  • Rủi ro của việc lấy máu: bầm tím, ê đau, sưng, hoặc một khối cứng tại chỗ kim đâm; chảy máu; cảm giác choáng váng hoặc ngất; và, không thường gặp, nhiễm trùng tại chỗ kim đâm hoặc kích ứng một dây thần kinh hay tĩnh mạch.
  • Có thể phải lấy máu nhiều hơn một lần.
  • Máu có thể không quay ly tâm ra được khối PRF dùng được, trong trường hợp đó ca phẫu thuật vẫn tiến hành mà không có nó.
  • PRF hỗ trợ lành thương. Nó không bảo đảm rằng phần ghép sẽ thành công, rằng trụ implant sẽ tích hợp với xương, hay rằng bạn sẽ không bị đau, sưng hoặc nhiễm trùng.
  • Vì PRF được làm từ chính máu của bạn nên không có nguy cơ thải ghép hay nguy cơ một bệnh nào đó lây từ người hiến tặng sang bạn.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Phẫu thuật không dùng PRF, một màng collagen hoặc vật liệu chắn khác, các vật liệu ghép khác, hoặc không điều trị.

Hãy báo cho chúng tôi trước khi lấy máu

  • Nếu bạn đang dùng thuốc chống đông máu hoặc có rối loạn đông cầm máu, từng bị ngất khi lấy máu, đã từng cắt bỏ tuyến vú hoặc có shunt hay lỗ thông động — tĩnh mạch ở một cánh tay, hoặc nếu vì bất kỳ lý do nào mà một trong hai cánh tay không nên được sử dụng.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-IMP-12 · v1.0 · Hiệu lực từ 06 Sep 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 06 Sep 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS