Chuyển tới nội dung chính

An thần và chẩn đoán hình ảnh · CID-SED-02 · v1.0

Đồng ý an thần đường uống và bằng khí nitrous oxide

Đồng ý cho việc an thần mức tối thiểu bằng khí nitrous oxide, bằng thuốc an thần đường uống, hoặc bằng cả hai.

Khoảng 7 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 18 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Khí nitrous oxide là một loại khí được hít qua một mặt nạ mũi nhỏ, làm giảm lo lắng và hết tác dụng trong vòng vài phút sau khi ngừng hít. Thuốc an thần đường uống là viên nén hoặc dung dịch được uống trước buổi hẹn, tạo ra trạng thái thư giãn kéo dài hơn. Có thể dùng riêng từng loại hoặc dùng cả hai cùng lúc, và vẫn cần gây tê tại chỗ cho chính phần điều trị nha khoa.

Mức dự kiến là an thần tối thiểu, ở mức này bệnh nhân vẫn có thể đáp ứng bình thường với lời nói. Đáp ứng của mỗi người mỗi khác, và một bệnh nhân có thể bị an thần sâu hơn dự kiến; chính vì vậy, các quy định về theo dõi và về người đi cùng vốn áp dụng cho mức an thần sâu hơn cũng được áp dụng bất cứ khi nào có dùng thuốc an thần đường uống.

Rủi ro trọng yếu và các biến chứng có thể xảy ra

  • Buồn ngủ, buồn nôn, nôn, chóng mặt, nhức đầu, khô miệng, cảm giác châm chích, hoặc một khoảng thời gian kéo dài cảm thấy đứng không vững.
  • Giảm khả năng nhớ buổi hẹn, suy giảm phán đoán, và suy giảm phối hợp vận động kéo dài suốt phần còn lại của ngày sau khi dùng thuốc an thần đường uống.
  • An thần sâu hơn dự kiến, kèm thở chậm, oxy trong máu thấp, tắc nghẽn đường thở, hoặc hít sặc, cần thở oxy hỗ trợ, thuốc đối kháng, hoặc cấp cứu.
  • Phản ứng dị ứng hoặc phản ứng ngoài dự kiến với thuốc, và tương tác với rượu bia, cần sa, opioid, hoặc các thuốc an thần khác.
  • An thần không đủ, khiến việc điều trị phải hoãn lại, phải ngừng, hoặc phải hoàn tất bằng một kế hoạch gây mê khác.
  • Khí nitrous oxide được tránh dùng hoặc được dùng thận trọng ở phụ nữ mang thai, ở một số trường hợp thiếu vitamin B12, và trong một số bệnh lý phổi, tai, hoặc xoang.

Yêu cầu về an toàn cho bệnh nhân

  • Khai báo tất cả các thuốc, thực phẩm bổ sung, rượu bia, cần sa, chất gây nghiện, khả năng đang mang thai, chứng ngưng thở khi ngủ, và bất kỳ tình trạng ốm nào gần đây, trước khi an thần.
  • Tuân thủ chính xác các hướng dẫn của phòng khám về nhịn ăn và về thuốc.
  • Nếu có dùng thuốc an thần đường uống, phải có một người lớn có trách nhiệm đưa bệnh nhân về nhà và trông chừng theo hướng dẫn, và bệnh nhân không được lái xe, làm việc, ký các giấy tờ quan trọng, uống rượu bia, hoặc vận hành máy móc cho đến khi hết thời gian hạn chế do phòng khám quy định.
  • Bản đồng ý phải được hoàn tất khi bệnh nhân còn năng lực quyết định và trước khi uống bất kỳ thuốc an thần nào.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Chỉ gây tê tại chỗ, an thần tĩnh mạch, gây mê sâu hơn khi có chỉ định, chia thành nhiều buổi hẹn ngắn hơn, các kỹ thuật điều chỉnh hành vi, giới thiệu đến nơi khác, hoặc không điều trị.

Cảnh báo theo Dự luật 65 của California

CẢNH BÁO: Một số thủ thuật nha khoa được thực hiện tại phòng khám này có thể khiến quý vị tiếp xúc với các hóa chất mà Tiểu bang California biết là gây ung thư hoặc gây dị tật bẩm sinh hoặc các tổn hại sinh sản khác, hoặc cả hai.

Đây là cảnh báo mà California yêu cầu các phòng khám nha khoa phải đưa ra; đây không phải là lời tuyên bố rằng phương pháp điều trị đã lên kế hoạch cho quý vị là không an toàn. Tại phòng khám này, chất tiếp xúc có liên quan là khí nitrous oxide. Để biết thêm thông tin, xin xem www.P65Warnings.ca.gov/dental.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-SED-02 · v1.0 · Hiệu lực từ 31 Jul 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 31 Jul 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS