Chuyển tới nội dung chính

Phẫu thuật cấy ghép implant · CID-IMP-05 · v1.0

Đồng ý tháo bỏ trụ implant thất bại và điều trị lại

Đồng ý sau khi được thông báo để tháo bỏ một trụ implant nha khoa đang hỏng hoặc đã hỏng và, khi có thể, tái tạo lại vị trí đó.

Khoảng 8 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 17 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Một trụ implant nha khoa không tích hợp được với xương, đã mất xương nâng đỡ, đã gãy, hoặc nằm ở vị trí không thể phục hình được sẽ bị tháo bỏ. Việc tháo bỏ có thể phải lật vạt mô nướu, dùng dụng cụ vặn ngược chiều hoặc mũi khoan tháo trụ, và lấy đi một lượng nhỏ xương xung quanh.

Tùy theo những gì được phát hiện tại thời điểm phẫu thuật, vị trí đó có thể được ghép xương, để lành thương trước khi làm thủ thuật tiếp theo, hoặc được đặt một trụ implant thay thế ngay trong cùng buổi hẹn. Việc có thể đặt trụ implant thay thế ngay hay không thì không thể xác định một cách đáng tin cậy cho đến khi trụ implant thất bại đã được lấy ra và vị trí đó đã được kiểm tra.

Lợi ích dự kiến

  • Loại bỏ một nguồn gây nhiễm trùng, viêm, đau, hoặc tiêu xương tiến triển.
  • Bảo tồn phần xương còn lại và chuẩn bị vị trí đó cho việc điều trị trong tương lai.
  • Cơ hội tái tạo lại vị trí đó và, khi điều kiện cho phép, đặt một trụ implant mới.

Các rủi ro quan trọng và biến chứng có thể xảy ra

  • Đau, sưng, bầm tím, chảy máu, nhiễm trùng, lành thương chậm, hoặc hở vết thương.
  • Mất thêm xương hoặc mô nướu trong khi tháo bỏ, để lại khuyết hổng lớn hơn dự kiến và cần phải ghép xương.
  • Gãy trụ implant trong khi tháo bỏ, để lại một mảnh còn sót có thể phải làm thêm một thủ thuật khác hoặc, trong trường hợp hiếm, được để nguyên tại chỗ nếu việc lấy ra sẽ gây tổn hại lớn hơn.
  • Tổn thương các răng kế cận, các trụ implant khác, phục hồi, dây thần kinh, xoang, hoặc các cấu trúc giải phẫu khác.
  • Tổn thương thần kinh hoặc thay đổi cảm giác ở môi, cằm hoặc lưỡi; thay đổi cảm giác có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn.
  • Thất bại của phần ghép xương hoặc của bất kỳ trụ implant thay thế nào, phải điều trị lại.
  • Kết quả sau cùng có thể không giống kế hoạch ban đầu; có thể trở nên cần thiết phải dùng một phục hình khác, một lộ trình dài hơn, hoặc một lựa chọn thay thế cho điều trị bằng implant.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Không điều trị, kèm khả năng nhiễm trùng, tiêu xương, đau, hoặc lan rộng nhiễm trùng tiếp diễn.
  • Thử điều trị mô xung quanh trụ implant mà không tháo bỏ nó, khi trụ implant được đánh giá là còn cứu được.
  • Tháo bỏ mà không thay thế, sau đó làm cầu răng, phục hình tháo lắp, hoặc để trống khoảng mất răng.
  • Chuyển đi nơi khác để có ý kiến khác trước khi tiến hành.

Trách nhiệm của bệnh nhân

  • Cung cấp mọi hồ sơ, phim chụp, hoặc thông tin sẵn có về trụ implant ban đầu, bao gồm nơi và thời điểm nó được đặt.
  • Tuân thủ mọi hướng dẫn sau phẫu thuật, về thuốc và chế độ ăn, và đến các buổi tái khám.
  • Khai báo việc dùng thuốc lá, mức kiểm soát tiểu đường, nghiến răng, và các thuốc chống hủy xương hoặc ảnh hưởng miễn dịch, tất cả đều ảnh hưởng đến sự lành thương và đến khả năng thành công của lần điều trị lại.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-IMP-05 · v1.0 · Hiệu lực từ 31 Jul 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 31 Jul 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS