Chuyển tới nội dung chính

Phục hình và duy trì · CID-RST-05 · v1.0

Đồng ý cạo vôi và làm nhẵn mặt chân răng (làm sạch sâu)

Đồng ý cho việc làm sạch sâu bên dưới viền nướu để điều trị bệnh nha chu.

Khoảng 7 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 15 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Cạo vôi và làm nhẵn mặt chân răng loại bỏ mảng bám, vôi răng, và các cặn vi khuẩn khỏi bề mặt chân răng nằm dưới viền nướu, và làm nhẵn những chân răng đó để nướu có thể bám dính trở lại. Đây là một điều trị cho bệnh nướu, không phải là việc làm sạch định kỳ, và thường được thực hiện dưới gây tê tại chỗ trong một hoặc nhiều buổi hẹn, thường là một phần tư hoặc một nửa hàm mỗi lần.

Rủi ro trọng yếu và giới hạn

  • Tụt nướu. Nướu đang sưng sẽ co lại khi nhiễm trùng lắng xuống, nên sau đó răng thường trông dài hơn và có thể hở ra các khoảng trống giữa các răng. Đây là dấu hiệu của sự lành thương chứ không phải của tổn thương, nhưng thường là vĩnh viễn.
  • Ê buốt với lạnh, nóng, và đồ ngọt — thường gặp, thường giảm dần trong vài tuần, đôi khi kéo dài dai dẳng và cần điều trị thêm.
  • Bề mặt chân răng bị lộ ra dễ bị sâu hơn men răng.
  • Răng có thể có cảm giác lung lay trong một thời gian trong khi mô đang viêm săn chắc lại.
  • Chảy máu, ê đau, sưng, và mỏi hàm do phải há miệng lâu.
  • Miếng trám, viền mão, hoặc mặt dán sứ có thể bị bong lỏng, mẻ, xước, hoặc rơi ra, và có thể cần sửa chữa hoặc thay thế với chi phí phát sinh thêm.
  • Tê do gây tê tại chỗ, và hiếm khi có thay đổi cảm giác kéo dài.
  • Vi khuẩn đi vào dòng máu trong quá trình điều trị; hãy cho phòng khám biết nếu bạn cần uống kháng sinh dự phòng.
  • Việc làm sạch sâu có thể không đủ. Tùy theo cách bạn lành thương, vẫn có thể cần phẫu thuật nướu, điều trị thêm, giới thiệu đến nơi khác, hoặc nhổ răng.
  • Kết quả phụ thuộc rất nhiều vào việc bạn tự vệ sinh hằng ngày, vào việc bỏ thuốc lá, và vào việc đi tái khám bảo dưỡng đầy đủ.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Làm sạch định kỳ khi kết quả khám phù hợp, phẫu thuật nướu, điều trị nha chu bằng laser, liệu pháp kháng khuẩn hoặc kháng sinh, nhổ những răng bị ảnh hưởng nặng, giới thiệu đến bác sĩ nha chu, hoặc không điều trị.

Nếu không làm gì cả

  • Bệnh nướu không được điều trị sẽ tiếp tục phá hủy phần xương giữ răng. Nó dẫn đến răng lung lay, răng xô lệch, áp xe, và mất răng, và nó làm giảm lượng xương còn lại để cấy ghép implant về sau. Nó thường hoàn toàn không gây đau cho đến khi đã tiến triển nặng, và chính vì thế mà nó dễ bị bỏ mặc không điều trị.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-RST-05 · v1.0 · Hiệu lực từ 06 Sep 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 06 Sep 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS