Chuyển tới nội dung chính

Phẫu thuật răng miệng · CID-ORS-09 · v1.0

Đồng ý nhổ răng ngầm và răng khôn

Đồng ý phẫu thuật lấy bỏ một chiếc răng khôn hoặc một chiếc răng khác nằm vùi trong xương hoặc trong nướu.

Khoảng 8 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 15 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Một chiếc răng ngầm là răng chưa mọc lên hoàn toàn và bị giữ lại bởi xương, bởi nướu, hoặc bởi răng bên cạnh. Lấy nó ra thường có nghĩa là lật nướu lên, lấy bớt phần xương quanh răng, và thường phải cắt chia răng để lấy ra từng phần. Thường sẽ khâu chỉ.

Đây là một thủ thuật khác với việc nhổ một chiếc răng đã mọc hoàn toàn ra khỏi nướu; trường hợp đó thuộc phạm vi của Đồng ý nhổ răng của phòng khám.

Nguy cơ đáng kể và các giới hạn

  • Tê, châm chích, hoặc thay đổi cảm giác ở môi, cằm, lưỡi, hoặc nướu, do dập hoặc do tổn thương các dây thần kinh chạy sát răng khôn hàm dưới. Tình trạng này thường là tạm thời và hồi phục trong vài tuần đến vài tháng; trường hợp vĩnh viễn là không thường gặp.
  • Vị giác thay đổi hoặc giảm ở bên đó của lưỡi.
  • Viêm ổ răng khô — mất cục máu đông đang lành, gây đau dữ dội thường vào khoảng ba đến năm ngày sau đó và cần đặt thuốc vào ổ răng.
  • Đau, sưng, bầm tím, chảy máu, và há miệng hạn chế, thường nặng nhất trong hai đến ba ngày.
  • Nhiễm trùng ổ răng hoặc mô xung quanh, đôi khi cần kháng sinh hoặc điều trị thêm.
  • Thông vào xoang khi nhổ một chiếc răng hàm trên, có thể cần được đóng lại và cần tuân thủ các lưu ý về xoang.
  • Tổn thương răng kế cận, miếng trám, mão răng, hoặc cầu răng; răng kế cận bị lung lay.
  • Gãy xương hàm — hiếm gặp, và dễ xảy ra hơn với những chiếc răng nằm sâu ở bệnh nhân lớn tuổi.
  • Một mảnh chân răng nhỏ có thể được cố ý để lại tại chỗ nếu việc lấy nó ra sẽ đặt dây thần kinh hoặc xoang vào nguy cơ không thể chấp nhận được.
  • Bầm hoặc cứng khớp thái dương hàm, và đau ở khóe miệng.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Giữ lại răng và theo dõi bằng khám định kỳ và chụp phim, cắt thân răng khi nguy cơ đối với dây thần kinh là cao và chiếc răng ở các mặt khác là phù hợp, chỉ điều trị triệu chứng, chuyển tuyến, hoặc không điều trị.

Nếu không làm gì cả

  • Một chiếc răng ngầm có thể gây nhiễm trùng tái đi tái lại, sâu chiếc răng phía trước nó, bệnh nướu ở phía sau răng cối lớn thứ hai, hình thành nang, tiêu xương, đau, và chen chúc răng. Việc lấy nó ra về sau thường khó hơn và lành thương chậm hơn.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-ORS-09 · v1.0 · Hiệu lực từ 06 Sep 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 06 Sep 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS