Chuyển tới nội dung chính

Phẫu thuật răng miệng · CID-ORS-08 · v1.0

Đồng ý về thuốc chống hủy xương và nguy cơ đối với xương hàm

Đồng ý cho điều trị nha khoa xâm lấn khi thuốc chống hủy xương hoặc thuốc chống tạo mạch có thể ảnh hưởng đến việc lành thương của xương hàm.

Khoảng 9 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 20 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Vì sao tiền sử dùng thuốc này quan trọng

Bisphosphonate, denosumab, và một số thuốc chống tạo mạch hoặc thuốc điều trị ung thư có thể làm thay đổi chu chuyển xương và quá trình lành thương. Hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc (MRONJ) không thường gặp nhưng có thể nghiêm trọng, đặc biệt sau khi nhổ răng, phẫu thuật implant, ghép xương, hoặc ở những bệnh nhân đang dùng liệu pháp ung thư liều cao hơn.

Nha sĩ điều trị có thể cần phối hợp với bác sĩ đã kê đơn thuốc. Tuyệt đối không được bắt đầu thay đổi thuốc hoặc bắt đầu một “kỳ nghỉ thuốc” nếu không có chỉ dẫn của bác sĩ kê đơn.

Nguy cơ đáng kể và các biến chứng có thể xảy ra

  • Lành thương chậm, xương lộ ra hoặc không lành, đau, nhiễm trùng, chảy dịch, sưng, tê, răng hoặc trụ implant lung lay, gãy xương, hoặc cần điều trị kéo dài hay phẫu thuật.
  • Tình trạng này có thể xảy ra ngay cả khi không có phẫu thuật nha khoa, và có thể kéo dài dù đã được chăm sóc đúng cách.
  • Việc ngưng hoặc trì hoãn thuốc có thể mang theo những nguy cơ y khoa riêng, bao gồm gãy xương hoặc sự tiến triển của bệnh đang được điều trị.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Điều trị không phẫu thuật hoặc điều trị nhằm giữ lại răng khi phù hợp, hoãn lại, chuyển đến bác sĩ chuyên khoa, thay đổi kỹ thuật phẫu thuật, hoặc không điều trị.
  • Không thực hiện bất kỳ điều trị nha khoa nào có thể khiến đau, nhiễm trùng, hoặc bệnh tiếp diễn hoặc nặng thêm.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-ORS-08 · v1.0 · Hiệu lực từ 31 Jul 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 31 Jul 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS