Chuyển tới nội dung chính

An thần và chẩn đoán hình ảnh · CID-SED-01 · v1.0

Đồng ý an thần tĩnh mạch

Đồng ý cho việc an thần tĩnh mạch mức trung bình được thực hiện trong quá trình điều trị nha khoa.

Khoảng 9 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 18 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Thuốc sẽ được đưa vào qua tĩnh mạch để làm giảm lo lắng và giảm nhận thức trong quá trình điều trị nha khoa. Thông thường vẫn cần gây tê tại chỗ. Độ sâu an thần dự kiến, bác sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm, kế hoạch theo dõi, và kế hoạch dùng thuốc riêng cho từng bệnh nhân phải được nhóm điều trị xác nhận.

Rủi ro trọng yếu và các biến chứng có thể xảy ra

  • Buồn ngủ, buồn nôn, nôn, chóng mặt, nhức đầu, mất trí nhớ, kích động, hoặc hồi phục kéo dài.
  • Bầm tím, đau, viêm, nhiễm trùng, hoặc kích ứng thần kinh tại vị trí đặt đường truyền tĩnh mạch.
  • Tắc nghẽn đường thở, thở chậm lại hoặc ngừng thở, oxy trong máu thấp, hít sặc, thay đổi huyết áp hoặc nhịp tim, phản ứng dị ứng, cần dùng thuốc đối kháng, chuyển viện cấp cứu, tàn tật, hoặc tử vong.
  • An thần có thể không đủ hoặc có thể sâu hơn dự kiến, và việc điều trị có thể phải hoãn lại, phải ngừng, hoặc phải hoàn tất bằng một kế hoạch gây mê khác.

Yêu cầu về an toàn cho bệnh nhân

  • Tuân thủ chính xác các hướng dẫn của phòng khám về nhịn ăn và về thuốc, và khai báo tất cả các thuốc, thực phẩm bổ sung, rượu bia, cần sa, chất gây nghiện, khả năng có thai, chứng ngưng thở khi ngủ, và tình trạng ốm gần đây.
  • Phải có một người lớn có trách nhiệm đưa bệnh nhân về nhà và trông chừng theo hướng dẫn. Bệnh nhân không được lái xe, làm việc, ký các giấy tờ quan trọng, uống rượu bia, hoặc vận hành máy móc cho đến khi hết thời gian hạn chế do phòng khám quy định.
  • Bản đồng ý phải được hoàn tất khi bệnh nhân còn năng lực quyết định và trước khi thuốc an thần được đưa vào.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Chỉ gây tê tại chỗ, khí nitrous oxide, thuốc uống, gây mê sâu hơn khi có chỉ định, điều trị theo từng giai đoạn, giới thiệu đến nơi khác, hoặc không điều trị.

Cảnh báo theo Dự luật 65 của California

CẢNH BÁO: Một số thủ thuật nha khoa được thực hiện tại phòng khám này có thể khiến quý vị tiếp xúc với các hóa chất mà Tiểu bang California biết là gây ung thư hoặc gây dị tật bẩm sinh hoặc các tổn hại sinh sản khác, hoặc cả hai.

Đây là cảnh báo mà California yêu cầu các phòng khám nha khoa phải đưa ra; đây không phải là lời tuyên bố rằng phương pháp điều trị đã lên kế hoạch cho quý vị là không an toàn. Tại phòng khám này, chất tiếp xúc có liên quan là khí nitrous oxide. Để biết thêm thông tin, xin xem www.P65Warnings.ca.gov/dental.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-SED-01 · v1.0 · Hiệu lực từ 31 Jul 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 31 Jul 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS