Chuyển tới nội dung chính
Center for Implant Dentistry — Nha khoa Cấy ghép Implant
  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
  • Dr. Arpana Gupta, DDS
  • bayareaimplantdentistry.com
  • info@bayareaimplantdentistry.com
Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538ĐT(510) 574-0496Fax(510) 574-0499
San Francisco4318 Geary Blvd, Suite 201San Francisco, CA 94118ĐT(415) 696-2922Fax(510) 574-0499

Phục hình và duy trì

Đồng ý tẩy trắng răng

Đồng ý cho việc tẩy trắng răng tại phòng khám hoặc tại nhà.

Khoảng 6 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 15 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Một sản phẩm tẩy trắng gốc peroxide sẽ được bôi tại phòng khám, hoặc được dùng tại nhà theo hướng dẫn, để làm sáng màu mô răng tự nhiên. Các mão, mặt dán sứ, miếng trám, và hàm giả sẵn có sẽ không trắng lên.

Rủi ro trọng yếu và giới hạn

  • Ê buốt răng tạm thời, kích ứng nướu hoặc mô mềm, đau họng, buồn nôn, hoặc trắng không đều.
  • Các vết nứt, tình trạng tụt nướu, lỗ sâu, chỗ hở miếng trám, hoặc tình trạng ê buốt sẵn có có thể làm triệu chứng nặng hơn và có thể cần được điều trị trước hoặc sau khi tẩy trắng.
  • Mức thay đổi màu khác nhau ở mỗi người, không vĩnh viễn, và có thể trở lại như cũ. Các phục hình có thể cần được thay để hợp màu, với chi phí phát sinh thêm.
  • Dùng quá mức hoặc không tuân theo hướng dẫn có thể gây tổn thương cho răng hoặc mô mềm.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Không điều trị, làm sạch răng chuyên nghiệp, trám thẩm mỹ, mặt dán sứ, mão răng, thay các phục hình bị đổi màu, hoặc một phương pháp tẩy trắng khác.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.