Chuyển tới nội dung chính

Phục hình và duy trì · CID-RST-02 · v1.0

Xác nhận về chăm sóc và bảo dưỡng implant

Xác nhận các trách nhiệm về vệ sinh hằng ngày, bảo dưỡng chuyên nghiệp, và tái khám.

Khoảng 5 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 15 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Vì sao việc bảo dưỡng lại quan trọng

Trụ implant không bị sâu, nhưng mảng bám và tình trạng viêm có thể làm hỏng phần nướu và xương xung quanh. Phục hình cùng với vít hoặc khớp nối của nó cũng có thể mòn, lỏng, mẻ, hoặc gãy theo thời gian.

Trách nhiệm của tôi

  • Chải và làm sạch xung quanh và bên dưới phục hình mỗi ngày, bằng các dụng cụ và kỹ thuật đã được đội ngũ lâm sàng hướng dẫn.
  • Đến khám bảo dưỡng và kiểm tra implant định kỳ theo khoảng thời gian do nha sĩ hoặc kỹ thuật viên vệ sinh răng miệng chỉ định.
  • Dùng nước súc miệng, máng đêm, tăm nước, bàn chải kẽ, dụng cụ luồn chỉ nha khoa, hoặc các dụng cụ khác đã được chỉ định, theo đúng hướng dẫn.
  • Tránh thuốc lá và những thói quen hoặc thức ăn có khả năng gây quá tải hoặc làm hỏng phục hình.
  • Liên hệ ngay với phòng khám khi có đau, sưng, chảy máu, hôi miệng, lỏng, mẻ, thay đổi khớp cắn, hoặc khó vệ sinh.

Giới hạn

Không có trụ implant hay phục hình nào được bảo đảm sẽ tồn tại trong một khoảng thời gian nhất định. Việc không duy trì vệ sinh và không tái khám có thể làm tăng nguy cơ bệnh quanh trụ implant, tiêu xương, hư hỏng các thành phần, và mất trụ implant.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-RST-02 · v1.0 · Hiệu lực từ 31 Jul 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 31 Jul 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS