Chuyển tới nội dung chính

Phẫu thuật cấy ghép implant · CID-IMP-10 · v1.0

Đồng ý điều trị viêm quanh trụ implant bằng phẫu thuật

Đồng ý mở nướu để khử nhiễm một trụ implant bị nhiễm trùng, có hoặc không kèm ghép xương.

Khoảng 8 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 15 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Nướu được lật lên để bộc lộ trụ implant bị nhiễm trùng. Mô viêm được loại bỏ và bề mặt trụ implant được khử nhiễm. Tùy theo hình dạng khuyết hổng xương, sau đó phẫu thuật có thể mang tính cắt bỏ (chỉnh sửa hình dạng xương và, khi có chỉ định, mài nhẵn các vòng ren lộ ra của trụ implant — tạo hình trụ implant), mang tính tái tạo (đặt vật liệu ghép xương và thường kèm một màng chắn để cố gắng lấy lại phần nâng đỡ), hoặc kết hợp cả hai.

Các rủi ro quan trọng và giới hạn

  • Tụt viền nướu là điều thường gặp sau ca phẫu thuật này, và dễ xảy ra hơn với hướng cắt bỏ. Sau đó trụ implant, cổ trụ, hoặc rìa mão răng có thể lộ ra, và kết quả có thể trông dài hơn hoặc sẫm màu hơn trước.
  • Không thể hứa hẹn rằng xương sẽ tích hợp trở lại với bề mặt trụ implant. Ghép xương có thể không lấy lại được phần nâng đỡ, và vật liệu đã ghép có thể mất một phần hoặc toàn bộ.
  • Việc mài nhẵn các vòng ren sẽ lấy đi kim loại và làm mỏng trụ implant. Trên các trụ implant đường kính hẹp, điều này có thể khiến trụ implant dễ gãy hơn.
  • Đau, sưng, bầm tím, chảy máu, nhiễm trùng, hở vết thương, và lộ màng chắn hoặc vật liệu ghép.
  • Tê, châm chích, hoặc thay đổi cảm giác ở môi, cằm, lưỡi hoặc má — thường là tạm thời, hiếm khi vĩnh viễn.
  • Nhiễm trùng có thể tái phát. Vẫn có thể trở nên cần thiết phải phẫu thuật thêm, hoặc phải tháo bỏ trụ implant.
  • Cần bảo trì chuyên nghiệp suốt đời và vệ sinh tại nhà tốt để giữ được bất kỳ kết quả nào đã đạt được.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Chỉ điều trị không phẫu thuật và bảo trì, tháo bỏ trụ implant có hoặc không tái tạo vị trí đó, một phục hình tháo lắp thay thế, hoặc không điều trị.

Nếu không làm gì cả

  • Tình trạng tiêu xương nhìn chung sẽ tiến triển, và trụ implant có thể lỏng, gây đau, hoặc thất bại. Việc tiếp tục mất xương cũng làm giảm phần còn lại để tái tạo về sau.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-IMP-10 · v1.0 · Hiệu lực từ 06 Sep 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 06 Sep 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS