Chuyển tới nội dung chính
Center for Implant Dentistry — Nha khoa Cấy ghép Implant
  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
  • Dr. Arpana Gupta, DDS
  • bayareaimplantdentistry.com
  • info@bayareaimplantdentistry.com
Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538ĐT(510) 574-0496Fax(510) 574-0499
San Francisco4318 Geary Blvd, Suite 201San Francisco, CA 94118ĐT(415) 696-2922Fax(510) 574-0499

Phẫu thuật cấy ghép implant

Danh sách kiểm tra All-on-X

Các bước đội ngũ của chúng tôi hoàn tất cùng bạn trước phẫu thuật toàn hàm All-on-X, từ chụp CT và tài chính đến hướng dẫn gây mê an thần và ngày phẫu thuật.

Khoảng 5 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 14 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Danh sách kiểm tra này là gì

Trước phẫu thuật implant toàn hàm (All-on-4, All-on-6 hoặc All-on-8), đội ngũ của chúng tôi cùng bạn đi qua từng bước trong danh sách này. Trợ lý nha khoa ký tắt vào mỗi bước khi bước đó hoàn tất, và bác sĩ điều trị của bạn ký xác nhận khi mọi thứ đã sẵn sàng.

Chữ ký của bạn xác nhận rằng các bước này đã được thực hiện cùng bạn. Chữ ký này không thay thế các mẫu đồng ý cho phẫu thuật và gây mê an thần của bạn, là những mẫu bạn ký riêng.

Các bước hoàn tất trước phẫu thuật

  • Chụp CT
  • Tài chính
  • Các mẫu đồng ý
  • Đơn thuốc (Rx)
  • Hướng dẫn trước và sau phẫu thuật
  • Video giới thiệu và hình ảnh
  • Ghi hồ sơ
  • Dấu hiệu sinh tồn
  • X-quang toàn miệng (FMX)
  • Quét Trios
  • Màu răng và màu nướu
  • Quét Trios, quét khuôn mặt và chụp CT (có chấm đánh dấu)
  • Khớp thái dương hàm (TMJ)
  • Cảnh báo sức khỏe
  • Giấy cho phép y tế
  • Đã đưa hướng dẫn gây mê an thần qua tĩnh mạch, trước và sau phẫu thuật
  • Răng sau cùng bằng titan: có hoặc không
  • Mang theo tất cả thuốc của bạn vào ngày phẫu thuật

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

Răng sau cùng bằng titan?

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.