Chuyển tới nội dung chính

Phẫu thuật cấy ghép implant · CID-IMP-01 · v1.0

Đồng ý đặt trụ implant nha khoa

Đồng ý sau khi được thông báo để đặt một hoặc nhiều trụ implant nha khoa trong xương.

Khoảng 8 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 15 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Điều trị bằng implant nha khoa đặt một trụ implant tương hợp sinh học vào xương hàm để nâng đỡ một mão răng, một cầu răng, hoặc một phục hình tháo lắp hay cố định. Điều trị có thể bao gồm rạch và lật vạt mô nướu, sửa soạn xương, đặt trụ implant, khâu, gắn các thành phần lành thương, và các thủ thuật phục hình sau đó.

Số lượng trụ implant chính xác, vị trí, thời điểm, nhu cầu ghép xương, kế hoạch vô cảm và phần phục hình phải được nha sĩ điều trị cá thể hóa cho từng người và ghi vào kế hoạch điều trị.

Lợi ích dự kiến

  • Thay thế những răng đã mất và cải thiện khả năng nhai.
  • Nâng đỡ một mão răng, một cầu răng, một hàm phủ, hoặc một phục hình cố định toàn hàm.
  • Ít phải mài các răng kế cận hơn so với một số cầu răng dựa trên răng thật.

Các rủi ro quan trọng và biến chứng có thể xảy ra

  • Đau, sưng, bầm tím, chảy máu, nhiễm trùng, lành thương chậm, hở vết thương, hoặc để lại sẹo.
  • Trụ implant lỏng, không tích hợp được với xương, gãy, mất xương hoặc mô nướu xung quanh, hoặc phải tháo bỏ và điều trị thêm.
  • Tổn thương thần kinh hoặc thay đổi cảm giác ở răng, nướu, môi, cằm, lưỡi hoặc các dây thần kinh; thay đổi cảm giác có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn.
  • Biến chứng xoang hàm hoặc mũi ở hàm trên, bao gồm thủng màng xoang, nhiễm trùng, hoặc thông thương giữa miệng và xoang.
  • Tổn thương các răng kế cận, chân răng, phục hồi, mạch máu hoặc các cấu trúc giải phẫu khác.
  • Hạn chế về thẩm mỹ, phát âm, khớp cắn, giắt thức ăn hoặc vệ sinh; các thành phần phục hình có thể mòn, lỏng, sứt hoặc gãy.
  • Cần ghép xương thêm, phẫu thuật theo nhiều giai đoạn, thay đổi vị trí hoặc kích thước trụ implant, hoặc không thể đặt trụ implant như đã dự kiến.
  • Phản ứng với thuốc hoặc thuốc tê, cùng các biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng khác đã được trao đổi đối với phương pháp vô cảm được chọn.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Không điều trị, kèm khả năng răng tiếp tục xô lệch, xương tiếp tục tiêu, chức năng bị hạn chế, hoặc tình trạng nặng thêm.
  • Một hàm giả tháo lắp bán phần hoặc toàn hàm.
  • Một cầu răng dựa trên răng thật khi phù hợp về mặt lâm sàng.
  • Một thiết kế trụ implant, một thời điểm hoặc một cách ghép xương khác, hoặc chuyển đi nơi khác để có ý kiến khác.

Trách nhiệm của bệnh nhân

  • Cung cấp đầy đủ tiền sử bệnh, danh sách thuốc đang dùng, dị ứng, và mọi thay đổi trước khi điều trị.
  • Tuân thủ các hướng dẫn về thuốc, chế độ ăn, vệ sinh, cai thuốc lá, vận động và tái khám.
  • Đến khám bảo trì chuyên nghiệp lâu dài; trụ implant và phục hình cần được chăm sóc liên tục và không bảo đảm sẽ bền trong bất kỳ khoảng thời gian cụ thể nào.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-IMP-01 · v1.0 · Hiệu lực từ 31 Jul 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 31 Jul 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS