Chuyển tới nội dung chính

Phẫu thuật cấy ghép implant · CID-IMP-03 · v1.0

Đồng ý phẫu thuật implant toàn hàm (All-on-4, All-on-6, All-on-8)

Đồng ý sau khi được thông báo cho điều trị implant toàn hàm, bao gồm cả răng tạm cố định tải lực tức thì được gắn trong cùng ngày.

Khoảng 10 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 19 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Điều trị toàn hàm thay thế toàn bộ răng của một hoặc cả hai hàm bằng một phục hình cố định được nâng đỡ bởi nhiều trụ implant. Điều trị này thường bao gồm việc nhổ các răng còn lại, chỉnh sửa hình dạng xương để tạo nền tảng phù hợp, đặt số lượng trụ implant mà nha sĩ điều trị xác định là giải phẫu đòi hỏi, và lắp một phục hình tạm cố định.

Khi thể tích xương, độ vững ổn của trụ implant hoặc lực nhai không cho phép, răng cố định tức thì có thể không thực hiện được và thay vào đó có thể phải dùng phương án tháo lắp hoặc chia giai đoạn. Số lượng và vị trí trụ implant, quyết định tải lực tức thì hay không, vật liệu, và thời điểm làm phục hình sau cùng đều được nha sĩ điều trị cá thể hóa và ghi vào kế hoạch điều trị.

Lợi ích dự kiến

  • Thay thế bộ răng đang hỏng hoặc đã mất bằng răng cố định mà bệnh nhân không tự tháo ra.
  • Cải thiện khả năng nhai, phát âm và thẩm mỹ so với một hàm giả tháo lắp toàn hàm.
  • Duy trì kích thích lên phần xương nâng đỡ các trụ implant.

Các rủi ro quan trọng và biến chứng có thể xảy ra

  • Toàn bộ các rủi ro của việc nhổ răng, chỉnh sửa xương và đặt trụ implant, bao gồm đau, sưng, bầm tím, chảy máu, nhiễm trùng, lành thương chậm và hở vết thương.
  • Một hoặc nhiều trụ implant không tích hợp được với xương, buộc phải tháo bỏ, ghép xương thêm, đặt trụ implant thay thế, hoặc chuyển sang một kế hoạch phục hình khác.
  • Mất phục hình tạm cố định tức thì nếu độ vững ổn của trụ implant không đủ, kèm theo một khoảng thời gian phải mang khí cụ tạm tháo lắp.
  • Tổn thương thần kinh hoặc thay đổi cảm giác ở môi, cằm, lưỡi hoặc các dây thần kinh; thay đổi cảm giác có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn.
  • Biến chứng xoang hàm hoặc mũi ở hàm trên, bao gồm thủng màng xoang hoặc thông thương giữa miệng và xoang.
  • Gãy, mòn, sứt, đổi màu hoặc lỏng phục hình, abutment hoặc vít; các thành phần dự kiến sẽ cần sửa chữa, thay thế hoặc đệm lại theo thời gian.
  • Thay đổi về phát âm, về nâng đỡ môi và má, về kiểm soát nước bọt, hoặc về hình dáng đường cười; có thể nhìn thấy chỗ tiếp giáp giữa phục hình và mô nướu.
  • Giắt thức ăn và cần một kỹ thuật làm sạch hằng ngày riêng; vệ sinh không đầy đủ có thể gây viêm và tiêu xương quanh các trụ implant.
  • Việc chỉnh khớp cắn, tháo phục hình để bảo trì và theo dõi chuyên nghiệp lâu dài là bắt buộc chứ không phải tùy chọn.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Không điều trị, kèm theo sự xuống cấp tiếp diễn của các răng còn lại, của xương và của chức năng.
  • Một hàm giả toàn hàm thông thường hoặc một hàm phủ tháo lắp giữ trên implant.
  • Giữ lại và điều trị một số răng thật khi những răng đó còn phục hồi được.
  • Một số lượng trụ implant khác, tải lực theo giai đoạn thay vì tức thì, ghép xương trước, hoặc chuyển đi nơi khác để có ý kiến khác.

Trách nhiệm của bệnh nhân

  • Tuân thủ hướng dẫn ăn mềm trong trọn khoảng thời gian được chỉ định sau phẫu thuật; cắn thức ăn cứng quá sớm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây thất bại sớm của trụ implant.
  • Hoàn thành mọi buổi hẹn tái khám, chỉnh sửa và bảo trì chuyên nghiệp trong suốt thời gian phục hình còn được sử dụng.
  • Thực hiện hằng ngày kỹ thuật làm sạch mà đội ngũ đã hướng dẫn, bao gồm làm sạch bên dưới phục hình.
  • Khai báo việc dùng thuốc lá, tiểu đường không kiểm soát, nghiến hoặc siết chặt răng, và mọi thay đổi về thuốc, vì mỗi yếu tố này đều ảnh hưởng đáng kể đến kết quả.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

Nha sĩ của bạn đã nói với bạn rằng hãy trông đợi có răng tạm cố định ngay trong ngày phẫu thuật chưa?

Răng cố định tức thì phụ thuộc vào độ vững ổn của trụ implant được đo trong lúc phẫu thuật và không thể bảo đảm trước.

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-IMP-03 · v1.0 · Hiệu lực từ 31 Jul 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 31 Jul 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS