Phẫu thuật răng miệng · CID-ORS-05 · v1.0

Đồng ý cắt thắng miệng

Đồng ý cho việc giải phóng hoặc cắt bỏ một thắng miệng gây hạn chế cử động.

Khoảng 6 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0 trên 15 mục bắt buộc

Thông tin bệnh nhân
Các mục riêng của bạn
Các xác nhận
Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Họ tên hợp pháp đầy đủ của bệnh nhân *Ngày sinh *Email *Điện thoại *

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

Phòng khám điều trị *Họ tên hợp pháp đầy đủ của người ký *Điền tên bệnh nhân khi chính bệnh nhân ký. Người đại diện được ủy quyền phải điền tên của chính mình.Quan hệ hoặc thẩm quyềnBắt buộc khi người ký không phải là bệnh nhân.

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Một dải mô nối môi, má, hoặc lưỡi sẽ được giải phóng hoặc cắt bỏ bằng dao mổ, laser, hoặc dụng cụ khác. Có thể sẽ có đề nghị khâu chỉ và tập kéo giãn hoặc trị liệu sau mổ.

Nguy cơ đáng kể và các biến chứng có thể xảy ra

Đau, chảy máu, sưng, nhiễm trùng, sẹo, lành thương chậm, hoặc thắng dính trở lại.
Tổn thương ống tuyến nước bọt, dây thần kinh, mạch máu, răng, hoặc mô lân cận; có thể xảy ra thay đổi cảm giác, vị giác, cử động lưỡi, phát âm, hoặc nuốt.
Kết quả mong muốn về chức năng, về nha chu, về chỉnh nha, về việc bú mẹ, hoặc về phát âm có thể không hoàn toàn, và có thể cần thêm trị liệu hoặc phẫu thuật.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

Theo dõi, trị liệu cơ chức năng hoặc trị liệu ngôn ngữ, hỗ trợ cho bú, chăm sóc chỉnh nha hoặc nha chu, dùng kỹ thuật khác, chuyển tuyến, hoặc không điều trị.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

Điều trị, số răng, hoặc vùng bạn đã trao đổi với nha sĩ của bạnHãy dùng cách diễn đạt trong kế hoạch điều trị của bạn khi có sẵn.Những câu hỏi bạn đã hỏi hoặc thông tin bạn muốn nha sĩ giải đápChỉ ghi “Không có” nếu bạn không còn câu hỏi nào.Các nguy cơ riêng của bệnh nhân hoặc lưu ý đặc biệt đã được trao đổiVí dụ: thuốc, dị ứng, hút thuốc, chất lượng xương, mức độ gần dây thần kinh hoặc xoang.

4. Xác nhận, rồi ký

Tôi đã đọc mẫu đơn này và hiểu phương pháp điều trị được đề xuất, các lợi ích dự kiến của nó, các nguy cơ đáng kể của nó, các lựa chọn thay thế hợp lý, và những hậu quả có thể xảy ra nếu không điều trị.Tôi đã có cơ hội đặt câu hỏi với nha sĩ đang điều trị cho tôi, và các câu hỏi của tôi đã được trả lời bằng ngôn ngữ tôi hiểu.Tôi hiểu rằng mẫu đơn này hỗ trợ — chứ không thay thế — cuộc trao đổi về đồng ý sau khi được thông báo với nha sĩ đang điều trị cho tôi, và rằng tôi có thể rút lại sự đồng ý trước khi điều trị.Tôi đồng ý ký biểu mẫu này và nhận biểu mẫu này dưới dạng điện tử. Tôi hiểu rằng sự đồng ý này chỉ áp dụng cho biểu mẫu này, và rằng tôi có thể điền biểu mẫu này cũng như bất kỳ biểu mẫu nào khác trên giấy — việc điền biểu mẫu trên giấy không hề ảnh hưởng đến việc điều trị, chi phí hay sự chăm sóc dành cho tôi.Tôi hiểu rằng tôi có thể rút lại sự đồng ý ký điện tử vào bất cứ lúc nào trước khi tôi ký, chỉ bằng cách không ký và yêu cầu phòng khám cung cấp bản giấy, và rằng sau khi ký tôi vẫn có thể yêu cầu phòng khám cung cấp bản giấy miễn phí.Tôi hiểu rằng tôi cần một trình duyệt web hiện hành và một thiết bị có thể mở và lưu tệp PDF, rằng tôi nên tải về và giữ bản PDF do biểu mẫu này tạo ra, và rằng tôi có thể yêu cầu phòng khám in hoặc gửi lại biểu mẫu đã ký của tôi vào bất cứ lúc nào.Tôi chủ ý dùng chữ ký tôi vẽ hoặc đánh máy làm chữ ký điện tử của tôi trên biểu mẫu này, và chính tôi là người ký.

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Tiến độ

0 trên 15 mục bắt buộc

Thông tin bệnh nhân
Các mục riêng của bạn
Các xác nhận
Chữ ký điện tử

Bạn cần trợ giúp? Hãy gọi cho phòng khám trước khi ký. Biểu mẫu bệnh nhân là để ghi lại một cuộc trao đổi, không phải để thay thế cuộc trao đổi đó.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-ORS-05 · v1.0 · Hiệu lực từ 31 Jul 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 31 Jul 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS