Chuyển tới nội dung chính

An thần và chẩn đoán hình ảnh · CID-SED-03 · v1.0

Đồng ý chụp CBCT 3D

Đồng ý cho việc chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón dùng trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị.

Khoảng 5 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 16 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Chẩn đoán hình ảnh được đề xuất

Chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) tạo ra hình ảnh ba chiều của răng, xương hàm, xoang, thần kinh, và các cấu trúc liên quan. Bản chụp có thể được dùng để chẩn đoán bệnh lý và để lập kế hoạch cấy ghép implant, phẫu thuật, nội nha, hoặc các chăm sóc khác.

Lợi ích và giới hạn

  • CBCT có thể cho thấy cấu trúc giải phẫu và bệnh lý không nhìn thấy được trên phim X-quang nha khoa hai chiều.
  • Bản chụp bị giới hạn trong vùng đã thu nhận và bởi chất lượng hình ảnh. Nó không bảo đảm rằng mọi bệnh lý đều sẽ được phát hiện, và có thể cần được đọc thêm hoặc cần được giới thiệu đến nơi khác.

Rủi ro trọng yếu và các lựa chọn thay thế

  • CBCT sử dụng bức xạ ion hóa. Liều lượng phụ thuộc vào máy, vào vùng chụp, và vào các thông số cài đặt; cần tránh chụp lại khi không cần thiết.
  • Phải khai báo tình trạng mang thai hoặc khả năng mang thai trước khi chụp.
  • Tùy theo câu hỏi chẩn đoán, các lựa chọn thay thế có thể gồm phim X-quang nha khoa thông thường, CT y khoa, MRI, siêu âm, theo dõi lâm sàng, giới thiệu đến nơi khác, hoặc không chụp.
  • Việc từ chối chẩn đoán hình ảnh được khuyến nghị có thể làm hạn chế việc chẩn đoán hoặc việc lập kế hoạch điều trị, và có thể đồng nghĩa với việc không thể tiến hành điều trị một cách an toàn.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

Bạn có đang mang thai hoặc có khả năng đang mang thai không?

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-SED-03 · v1.0 · Hiệu lực từ 31 Jul 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 31 Jul 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS