Giấy ủy quyền xin xác nhận y khoa và phối hợp với bác sĩ

Phẫu thuật implant và phẫu thuật miệng là phẫu thuật thật sự. Một số bệnh lý và một số thuốc làm thay đổi cách lập kế hoạch phẫu thuật, việc an thần có an toàn hay không, việc chảy máu có kiểm soát được hay không, bạn sẽ lành thương tốt đến mức nào, và liệu có nên tiến hành hay không.

Khi bất kỳ điều nào trong số đó áp dụng cho bạn, chúng tôi đề nghị bác sĩ nội khoa, bác sĩ tim mạch, bác sĩ ung bướu, bác sĩ huyết học hoặc bác sĩ nội tiết của bạn xác nhận điều gì là an toàn. Chúng tôi không đề nghị họ lập kế hoạch điều trị nha khoa cho bạn — chúng tôi đang đặt một câu hỏi cụ thể về sức khỏe của bạn để có thể lập kế hoạch một cách có trách nhiệm.

• Thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu, hoặc rối loạn chảy máu.
• Bisphosphonate, denosumab hoặc các thuốc về xương khác — xem thêm mẫu Đồng ý về thuốc chống hủy xương và nguy cơ đối với xương hàm của phòng khám.
• Bệnh tim, van tim, stent mới đặt, máy tạo nhịp hoặc máy khử rung, hoặc một cơn nhồi máu cơ tim hay đột quỵ gần đây.
• Bệnh tiểu đường, đặc biệt khi mức độ kiểm soát chưa rõ ràng.
• Điều trị ung thư, hóa trị, xạ trị vùng đầu hoặc cổ, hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
• Thay khớp, ghép tạng, bệnh thận hoặc bệnh gan, hoặc rối loạn co giật.
• Mang thai, hoặc khả năng đang mang thai.
• Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, hoặc bất kỳ tình trạng nào ảnh hưởng đến mức độ an toàn của an thần.

Chúng tôi sẽ chỉ chia sẻ những gì bác sĩ của bạn cần để trả lời: thủ thuật nào được dự định, dự kiến dùng loại gây mê hay an thần nào, và phần liên quan trong bệnh sử nha khoa và y khoa của bạn. Chúng tôi sẽ không chia sẻ bất cứ điều gì không liên quan đến câu hỏi đó.

Tôi ủy quyền cho Center for Implant Dentistry yêu cầu và nhận thông tin về tình trạng sức khỏe, thuốc men và khả năng của tôi trong việc chịu đựng phẫu thuật nha khoa và an thần, từ các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác được nêu tên dưới đây, và tiết lộ cho họ những thông tin nha khoa được mô tả ở trên vì mục đích đó.

Giấy ủy quyền này có thể được thu hồi bằng văn bản vào bất cứ lúc nào, trừ trong phạm vi mà phòng khám đã hành động dựa trên giấy ủy quyền này. Thông tin được tiết lộ cho một người nhận không phải là chương trình bảo hiểm sức khỏe hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể không còn được luật quyền riêng tư liên bang bảo vệ và có thể bị tiết lộ lại. Việc điều trị, thanh toán, ghi danh hoặc điều kiện hưởng quyền lợi sẽ không bị ràng buộc vào việc ký giấy ủy quyền này, trừ khi pháp luật cho phép cụ thể — nhưng một thủ thuật có thể bị hoãn lại nếu phòng khám không thể có được thông tin cần thiết để tiến hành một cách an toàn.

Trừ khi được thu hồi sớm hơn, giấy ủy quyền này hết hiệu lực một năm kể từ ngày ký, hoặc khi hoàn tất phần điều trị mà nó liên quan, tùy điều nào đến trước. Tôi có quyền nhận một bản sao của giấy ủy quyền đã ký này.