Những người chúng tôi có thể trao đổi về việc chăm sóc của bạn

Mẫu đơn này ghi lại những người mà bạn đồng ý cho chúng tôi trao đổi về việc chăm sóc của bạn — người chờ bạn trong ngày phẫu thuật, người thân gọi điện hỏi thăm bạn thế nào, người con đã trưởng thành giúp bạn theo dõi các cuộc hẹn — và cách bạn muốn chúng tôi liên lạc với bạn.

Đây là bản ghi về mong muốn của bạn trong việc trao đổi về việc chăm sóc của bạn. Đây KHÔNG phải là giấy ủy quyền tiết lộ hồ sơ của bạn: việc gửi bệnh án, phim X-quang hoặc báo cáo của bạn cho một người khác hay một phòng khám khác phải dùng mẫu Giấy ủy quyền tiết lộ hồ sơ nha khoa riêng của phòng khám, mẫu đó có chữ ký riêng của nó.

• Họ CÓ THỂ được cho biết ca điều trị của bạn đã diễn ra thế nào, khi nào đến đón bạn, hướng dẫn sau phẫu thuật của bạn là gì, và có thể nhận các lời nhắc về cuộc hẹn.
• Họ KHÔNG THỂ đồng ý điều trị thay bạn, thay đổi kế hoạch điều trị của bạn hoặc nhận bản sao hồ sơ của bạn — trừ khi họ có thẩm quyền pháp lý hành động thay bạn và chúng tôi đã xem được giấy tờ đó.
• Việc nêu tên một người không buộc chúng tôi phải trao đổi bất cứ điều gì với người đó nếu bạn đang có mặt và bạn không muốn chúng tôi làm vậy.

• Bạn có thể thay đổi hoặc rút lại bất kỳ phần nào trong đó vào bất cứ lúc nào, bằng văn bản hoặc bằng cách nói với chúng tôi, và chúng tôi sẽ thực hiện theo kể từ thời điểm đó.
• Bạn không bắt buộc phải nêu tên ai. Việc để trống mục này không thay đổi bất cứ điều gì trong việc chăm sóc của bạn.
• Trong trường hợp cấp cứu, chúng tôi có thể chia sẻ những gì cần thiết cho sự an toàn của bạn ngay cả khi những điều đó không được liệt kê ở đây, trong phạm vi pháp luật cho phép.