Chuyển tới nội dung chính

Thông tin cho bệnh nhân · CID-ADM-14 · v1.0

Xác nhận về việc dùng kháng sinh dự phòng

Dành cho những bệnh nhân được khuyên dùng kháng sinh trước khi điều trị nha khoa, và vì sao điều đó quan trọng.

Khoảng 5 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 17 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Kháng sinh dự phòng là gì

Việc điều trị nha khoa khiến vi khuẩn trong miệng đi vào máu trong một khoảng thời gian ngắn. Với hầu hết mọi người, điều đó là vô hại. Với một số ít người — một số bệnh lý tim, và một số bệnh nhân được bác sĩ phẫu thuật của họ khuyên sau khi thay khớp — một liều kháng sinh duy nhất uống một giờ trước khi điều trị được khuyến nghị nhằm giảm nguy cơ những vi khuẩn đó bám lại ở nơi chúng không nên có mặt.

Việc bạn có cần dùng thuốc hay không là do bác sĩ nội khoa, bác sĩ tim mạch hoặc bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình của bạn quyết định, chứ không phải chỉ do phòng khám này quyết định. Chúng tôi làm theo lời khuyên của họ và ghi lại điều đó.

Bạn phải làm gì

  • Uống liều thuốc khoảng một giờ trước cuộc hẹn của bạn, đúng như đơn thuốc. Không phải tối hôm trước, và không phải khi vừa đến nơi.
  • Nếu bạn quên, hãy nói với chúng tôi ngay khi bạn đến. Đôi khi thuốc có thể uống trong vòng hai giờ sau khi điều trị; nếu không, cuộc hẹn của bạn sẽ được dời lại.
  • Đừng uống kháng sinh còn thừa hoặc mượn của người khác, và đừng uống gấp đôi liều mà bạn nghĩ là mình đã bỏ lỡ.
  • Hãy cho chúng tôi biết mọi dị ứng và mọi phản ứng mà bạn đã từng gặp với một loại kháng sinh, dù đã lâu đến đâu và dù lúc đó có vẻ nhẹ đến đâu.

Rủi ro của chính loại kháng sinh

  • Phản ứng dị ứng, từ phát ban cho đến — hiếm gặp — một phản ứng nặng, đe dọa tính mạng.
  • Khó chịu ở dạ dày, buồn nôn hoặc tiêu chảy.
  • Viêm đại tràng liên quan đến kháng sinh, có thể xảy ra sau chỉ một liều duy nhất và gây tiêu chảy kéo dài, đau quặn bụng và sốt. Hãy báo những triệu chứng đó cho bác sĩ và nói rằng bạn đã uống kháng sinh.
  • Tương tác với các thuốc khác mà bạn đang dùng.
  • Góp phần vào tình trạng kháng kháng sinh, đó là lý do vì sao thuốc chỉ được dùng khi thực sự có chỉ định.

Nếu bạn từ chối

Bạn có thể từ chối dùng kháng sinh dự phòng. Việc điều trị không khẩn cấp có thể bị hoãn lại trong khi chúng tôi xác nhận quan điểm với bác sĩ đã đưa ra lời khuyên đó, vì việc tiến hành trái với lời khuyên đó không phải là quyết định mà phòng khám này sẽ tự mình đưa ra.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

Bạn có uống liều thuốc khoảng một giờ trước cuộc hẹn này không?

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-ADM-14 · v1.0 · Hiệu lực từ 06 Sep 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 06 Sep 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS