Thông tin cho bệnh nhân · CID-ADM-01 · v1.0

Từ chối khám hoặc chụp hình ảnh được khuyến nghị

Ghi nhận việc từ chối sau khi được thông báo đối với một lần khám, chụp X-quang, chụp quét hoặc dịch vụ chẩn đoán được khuyến nghị khác.

Khoảng 5 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0 trên 16 mục bắt buộc

Thông tin bệnh nhân
Các mục riêng của bạn
Các xác nhận
Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Họ tên hợp pháp đầy đủ của bệnh nhân *Ngày sinh *Email *Điện thoại *

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

Phòng khám điều trị *Họ tên hợp pháp đầy đủ của người ký *Điền tên bệnh nhân khi chính bệnh nhân ký. Người đại diện được ủy quyền phải điền tên của chính mình.Quan hệ hoặc thẩm quyềnBắt buộc khi người ký không phải là bệnh nhân.

2. Những điều bạn đồng ý

Mục đích của mẫu đơn này

Mẫu đơn này ghi lại quyết định của bệnh nhân từ chối một dịch vụ chẩn đoán được khuyến nghị sau khi đã trao đổi với nha sĩ điều trị. Việc từ chối không ngăn cản bệnh nhân đặt câu hỏi hoặc thay đổi quyết định sau này.

Những hậu quả có thể xảy ra khi từ chối

Bệnh lý, nhiễm trùng, sâu răng, tiêu xương, ung thư miệng, biến chứng của trụ implant hoặc các tình trạng khác có thể bị bỏ sót hoặc chỉ được chẩn đoán muộn hơn.
Nếu không có thông tin đó, nha sĩ có thể không thể chẩn đoán một cách an toàn, không thể khuyến nghị điều trị, kê đơn thuốc hoặc tiếp tục việc chăm sóc không thuộc trường hợp cấp cứu.
Chẩn đoán muộn có thể làm tăng mức độ phức tạp, chi phí, sự khó chịu hoặc rủi ro của việc điều trị.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

Lần khám, hình ảnh hoặc dịch vụ bị từ chốiLý do nha sĩ khuyến nghị dịch vụ đóLý do bệnh nhân từ chốiCác câu hỏi đã đặt ra và các câu trả lời đã nhận được

4. Xác nhận, rồi ký

Tôi hiểu vì sao lần khám, hình ảnh hoặc dịch vụ đó được khuyến nghị và hiểu những hậu quả có thể xảy ra khi tôi từ chối.Tôi đã có cơ hội đặt câu hỏi, và tôi chọn từ chối vào thời điểm này.Tôi hiểu rằng nha sĩ có thể không thể cung cấp việc điều trị không thuộc trường hợp cấp cứu nếu không có đủ thông tin chẩn đoán.Tôi đồng ý ký biểu mẫu này và nhận biểu mẫu này dưới dạng điện tử. Tôi hiểu rằng sự đồng ý này chỉ áp dụng cho biểu mẫu này, và rằng tôi có thể điền biểu mẫu này cũng như bất kỳ biểu mẫu nào khác trên giấy — việc điền biểu mẫu trên giấy không hề ảnh hưởng đến việc điều trị, chi phí hay sự chăm sóc dành cho tôi.Tôi hiểu rằng tôi có thể rút lại sự đồng ý ký điện tử vào bất cứ lúc nào trước khi tôi ký, chỉ bằng cách không ký và yêu cầu phòng khám cung cấp bản giấy, và rằng sau khi ký tôi vẫn có thể yêu cầu phòng khám cung cấp bản giấy miễn phí.Tôi hiểu rằng tôi cần một trình duyệt web hiện hành và một thiết bị có thể mở và lưu tệp PDF, rằng tôi nên tải về và giữ bản PDF do biểu mẫu này tạo ra, và rằng tôi có thể yêu cầu phòng khám in hoặc gửi lại biểu mẫu đã ký của tôi vào bất cứ lúc nào.Tôi chủ ý dùng chữ ký tôi vẽ hoặc đánh máy làm chữ ký điện tử của tôi trên biểu mẫu này, và chính tôi là người ký.

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Tiến độ

0 trên 16 mục bắt buộc

Thông tin bệnh nhân
Các mục riêng của bạn
Các xác nhận
Chữ ký điện tử

Bạn cần trợ giúp? Hãy gọi cho phòng khám trước khi ký. Biểu mẫu bệnh nhân là để ghi lại một cuộc trao đổi, không phải để thay thế cuộc trao đổi đó.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-ADM-01 · v1.0 · Hiệu lực từ 31 Jul 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 31 Jul 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS