Chuyển tới nội dung chính

Phẫu thuật cấy ghép implant · CID-IMP-06 · v1.0

Đồng ý ghép xương

Đồng ý bảo tồn hoặc tăng thể tích sống hàm bằng vật liệu ghép và có thể dùng màng chắn.

Khoảng 8 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 17 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Ghép xương bổ sung hoặc bảo tồn mô nâng đỡ ở nơi thể tích xương không đủ. Vật liệu có thể lấy từ chính bệnh nhân, từ người hiến tặng đã được sàng lọc, từ nguồn động vật, từ nguồn tổng hợp, hoặc từ sự kết hợp các nguồn này. Có thể được khuyến nghị dùng màng chắn, chất điều biến sinh học, dụng cụ cố định, hoặc một quy trình đặt implant chia giai đoạn.

Vật liệu ghép đến từ đâu — xin hãy đọc

Bệnh nhân thường không được cho biết vật liệu ghép thực chất được làm từ gì, và với nhiều người, câu trả lời đó là quan trọng. Vật liệu dùng trong trường hợp của bạn sẽ là một hoặc nhiều loại dưới đây, và bạn có quyền được biết đó là loại nào trước khi bạn đồng ý:

  • Ghép tự thân — xương của chính bạn, lấy từ một vị trí khác trong miệng hoặc trên cơ thể bạn.
  • Ghép đồng loại — xương từ một người hiến tặng đã được sàng lọc và xử lý, do một ngân hàng mô cung cấp.
  • Ghép dị loại — xương khoáng từ nguồn động vật, phổ biến nhất là từ bò, và đôi khi từ heo hoặc ngựa.
  • Vật liệu tổng hợp — một vật liệu nhân tạo không có nguồn gốc người hay động vật, chẳng hạn như canxi phosphat hoặc thủy tinh hoạt tính sinh học.
  • Màng chắn là một vật liệu riêng và thường được làm từ collagen của bò hoặc heo; thông thường có thể thay bằng màng tổng hợp nếu bạn yêu cầu.

Quyền chọn vật liệu của bạn

Nếu vật liệu từ người hiến tặng hoặc từ động vật xung đột với thực hành tôn giáo, thực hành ăn uống, hoặc niềm tin cá nhân của bạn, hãy nói với nha sĩ điều trị trước khi điều trị. Trong hầu hết trường hợp, có thể lên kế hoạch dùng ghép tự thân hoặc một vật liệu tổng hợp thay thế, mặc dù lựa chọn thay thế có thể làm thay đổi kỹ thuật, thời gian, mức độ tiên lượng được, hoặc chi phí, và nha sĩ sẽ giải thích mọi đánh đổi như vậy cho trường hợp của bạn.

Mô từ người hiến tặng tại Hoa Kỳ được sàng lọc, xét nghiệm và xử lý theo quy định liên bang về ngân hàng mô. Nguy cơ lây truyền một bệnh nhiễm trùng được xem là cực kỳ thấp, nhưng không phương pháp xử lý nào có thể đưa nguy cơ đó về không.

Các rủi ro quan trọng và biến chứng có thể xảy ra

  • Đau, sưng, chảy máu, bầm tím, nhiễm trùng, hở vết thương, lộ vật liệu ghép hoặc màng chắn, mất vật liệu ghép, hoặc xương tạo thành không đủ.
  • Thay đổi đường viền nướu hoặc xương, sẹo, nhạy cảm, tổn thương cấu trúc giải phẫu kế cận, hoặc phải sửa lại hoặc ghép thêm.
  • Khả năng lây truyền bệnh từ vật liệu người hiến tặng đã sàng lọc được xem là rất xa vời nhưng không thể khẳng định là bằng không; vật liệu nguồn động vật hoặc tổng hợp có thể gây phản ứng viêm hoặc phản ứng miễn dịch.
  • Nếu lấy xương của chính bệnh nhân, vị trí cho xương có những rủi ro riêng bao gồm đau, chảy máu, nhiễm trùng, thay đổi cảm giác, và thay đổi đường viền.
  • Việc sử dụng các sản phẩm sinh học có chỉ định, chống chỉ định và rủi ro riêng của từng sản phẩm, phải được trao đổi khi áp dụng.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Không ghép xương, điều này có thể hạn chế việc đặt trụ implant hoặc ảnh hưởng đến đường viền sống hàm.
  • Một vật liệu hoặc kỹ thuật ghép khác, một trụ implant hẹp hơn hoặc ngắn hơn, một phục hình tháo lắp, một cầu răng, hoặc không thay thế răng.
  • Chuyển đi nơi khác để có ý kiến khác hoặc để điều trị chuyên sâu.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

Bạn có phản đối việc dùng vật liệu ghép từ người hiến tặng hoặc từ động vật không?

Hãy trả lời Có nếu thực hành tôn giáo, thực hành ăn uống, hoặc niềm tin cá nhân khiến bạn muốn được lên kế hoạch dùng ghép tự thân hoặc vật liệu tổng hợp thay thế.

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-IMP-06 · v1.0 · Hiệu lực từ 31 Jul 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 31 Jul 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS