Chuyển tới nội dung chính

Phẫu thuật cấy ghép implant · CID-IMP-02 · v1.0

Đồng ý nhổ răng kèm đặt implant tức thì

Đồng ý nhổ một chiếc răng và đặt trụ implant vào ổ răng vừa mới nhổ.

Khoảng 7 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 15 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Chiếc răng theo kế hoạch sẽ được nhổ và, nếu vị trí đó phù hợp tại thời điểm phẫu thuật, một trụ implant nha khoa có thể được đặt trong cùng buổi hẹn. Vật liệu ghép xương, màng chắn, thành phần lành thương, hoặc một chiếc răng tạm cũng có thể được sử dụng.

Việc đặt implant tức thì là có điều kiện. Nhiễm trùng, khuyết hổng xương, độ vững ổn không đủ, giải phẫu bất ngờ, hoặc các phát hiện khác có thể buộc phải ghép xương và trì hoãn việc đặt trụ implant sang lần sau.

Lợi ích dự kiến

  • Ít lần phẫu thuật hơn và trình tự điều trị tổng thể ngắn hơn khi vị trí phù hợp.
  • Giữ được đường viền của ổ răng vừa nhổ và tiến tới răng thay thế sớm hơn.

Các rủi ro quan trọng và biến chứng có thể xảy ra

  • Toàn bộ các rủi ro của việc nhổ răng và của việc đặt trụ implant nha khoa.
  • Không đạt được độ vững ổn ban đầu đầy đủ, buộc phải thay đổi hoặc từ bỏ kế hoạch đặt implant.
  • Nhiễm trùng, tụt xương hoặc tụt nướu, thay đổi đường viền mô mềm, mất vật liệu ghép, lộ trụ implant, hoặc thất bại của trụ implant.
  • Phục hình tạm có thể phải mài ngắn, sửa chữa, tháo ra, hoặc giữ cho không chạm khớp cắn trong thời gian lành thương.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Nhổ răng, để lành thương, rồi đặt trụ implant sau đó.
  • Bảo tồn ổ răng hoặc ghép xương theo cách khác, sau đó đặt trụ implant trì hoãn.
  • Một cầu răng, một phục hình tháo lắp, hoặc không thay thế răng.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-IMP-02 · v1.0 · Hiệu lực từ 31 Jul 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 31 Jul 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS