약 8분
CID-IMP-01
치과 임플란트 식립 동의서
턱뼈 안에 심는 치과 임플란트(골내 임플란트, endosseous implant)를 1개 이상 식립하는 치료에 대한 설명 후 동의서입니다.
열어서 서명하기CENTERforImplantDentistry
서류는 집에서 미리 읽고, 진료 시간은 궁금한 점을 묻는 데 쓰세요.
온라인으로 작성하고 서명할 수 있는 환자 양식과 동의서
집에서 읽고, 궁금한 점은 물어보시고, 준비되셨을 때 서명하세요
상담 예약하기환자 안내 자료 · 양식 54종
동의는 대화입니다. 여기서는 그중 편한 시간에 하실 수 있는 부분만 다룹니다.
수술 5분 전 대기실에서 클립보드를 든 채로 좋은 결정을 내릴 수 있는 사람은 없습니다. 그래서 저희가 쓰는 모든 양식을 빠짐없이 이곳에 올려 두었습니다. 언제든 같은 주소로 열 수 있으니, 집 식탁에서 휴대폰으로 보셔도 됩니다. 두 번 읽어 보시고, 모르는 단어는 찾아보시고, 무엇에든 동의하시기 전에 답을 듣고 싶은 질문을 적어 두세요.
모든 양식은 같은 순서로 되어 있습니다. 권하는 치료, 그 치료로 기대하는 효과, 꼭 알아 두셔야 할 위험, 아무 치료도 하지 않는 선택을 포함한 대안, 그리고 치료 후 환자분께서 지켜 주셔야 할 일입니다. 작성하신 뒤 손가락이나 키보드로 서명하고, 알아보기 쉬운 이름이 붙은 PDF를 내려받아 보관하세요.
다만 저희는 서명을 대화의 끝으로 여기는 일이 결코 없습니다. 서명하셨더라도 담당 치과의사는 환자분께 직접 설명해 드려야 합니다. 환자분의 구강 상태와 병력, 촬영 영상에 맞춘 설명입니다. 아직 답을 듣지 못한 질문은 모두 그 자리에 가져오세요. 저희 치과에는 한국어를 하는 직원이 있어 한국어로 도와드릴 수 있습니다. 치료 설명을 듣고 동의서에 서명하는 자리에는 자격을 갖춘 의료 통역사도 직접 방문, 전화, 화상으로 무료로 함께할 수 있습니다.
치과 소개
저희 치과를 한눈에
양식은 처음부터 끝까지 브라우저 안에서 작성됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오세요. 건강 정보는 소셜 미디어나 일반 문의 양식으로 절대 보내지 마세요.
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이 가운데 어떤 양식이 필요한지는 담당 의료진이 알려 드립니다. 잘 모르시겠다면 무엇이든 서명하시기 전에 먼저 치과에 전화해 주세요. 번호는 (510) 574-0496입니다. 그리고 진정 효과가 있는 약을 드신 뒤에는 어떤 동의서에도 서명하지 마세요.
쉬운 말로 검색하세요. 의학 용어를 몰라도 됩니다.
임플란트 수술
15 양식약 7분
CID-IMP-02
발치 즉시 임플란트 식립 동의서
치아를 뽑고, 뽑은 직후의 자리에 임플란트를 식립하는 데 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 10분
CID-IMP-03
풀아치(full-arch) 임플란트 수술 동의서(All-on-4, All-on-6, All-on-8)
풀아치(full-arch) 임플란트 치료에 대한 설명 후 동의서입니다. 수술 당일 즉시 부하로 연결하는 고정식 임시 치아가 있는 경우, 그 치아도 이 동의에 포함됩니다.
열어서 서명하기약 10분
CID-IMP-04
관골(광대뼈) 임플란트 수술 동의서
위턱뼈가 심하게 소실된 경우 광대뼈에 고정하는 관골 임플란트(zygomatic implant)에 대한 설명 후 동의서입니다.
열어서 서명하기약 8분
CID-IMP-05
실패한 임플란트 제거 및 재수술 동의서
실패해 가고 있거나 이미 실패한 치과 임플란트를 제거하고, 가능한 경우 그 부위를 재건하는 치료에 대한 설명 후 동의서입니다.
열어서 서명하기약 8분
CID-IMP-06
뼈이식(골이식) 동의서
이식재와, 경우에 따라 차폐막을 사용해 치조골(잇몸뼈)을 보존하거나 늘리는 치료에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 8분
CID-IMP-07
상악동 거상술 및 뼈이식 동의서
상악동 점막을 들어 올리고 뼈이식을 하는 치료에 대한 동의서입니다. 임플란트 식립을 함께 하는 경우와 하지 않는 경우 모두에 적용됩니다.
열어서 서명하기약 8분
CID-IMP-08
블록 뼈이식(블록골 이식) 동의서
환자 본인 또는 기증자에게서 얻은 덩어리 형태의 뼈(블록골)로 뼈를 늘리는 치료에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 6분
CID-IMP-09
임플란트 주위염 비수술 치료 동의서
잇몸을 절개해 열지 않고, 감염된 임플란트를 세정하고 오염을 제거하는 치료에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 8분
CID-IMP-10
임플란트 주위염 수술 치료 동의서
감염된 임플란트의 오염을 제거하기 위해 잇몸을 열고 처치하는 수술에 대한 동의서입니다. 이식술을 함께 하는 경우와 하지 않는 경우 모두 해당합니다.
열어서 서명하기약 9분
CID-IMP-11
하치조신경 측방이동술 동의서
뼈가 심하게 흡수되어 줄어든 아래턱에 임플란트를 식립하기 위해, 아래턱의 신경을 옆으로 옮기는 수술에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 6분
CID-IMP-12
혈소판 풍부 피브린(PRF) 사용 동의서
환자분 본인의 혈액을 소량 채취해, 수술 중에 사용하는 치유용 막(membrane)을 만드는 데 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 7분
CID-IMP-13
수술 중 치료 계획 변경 승인서
수술이 시작된 뒤 집도의(수술을 맡은 치과의사)가 바꿀 수 있는 것과 바꿀 수 없는 것을 미리 정해 두는 문서입니다.
열어서 서명하기약 6분
CID-IMP-14
풀아치(full-arch) 임시 치아 확인서
임플란트 치유 기간 동안 사용하는 임시 치아에서 예상되는 점을 안내합니다.
열어서 서명하기약 7분
CID-IMP-15
임플란트 틀니(오버덴처) 동의서
임플란트에 끼워 고정하는 탈착식 틀니에 대한 동의서입니다. 고정식 치아와 어떻게 다른지도 함께 설명합니다.
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구강 수술
14 양식약 7분
CID-ORS-01
발치 동의서
치아 1개 이상을 단순 발치 또는 외과적 발치로 뽑는 치료에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 7분
CID-ORS-02
치은(잇몸) 이식술 동의서
잇몸의 두께나 덮는 범위, 또는 부착 조직(부착 치은)을 늘리기 위한 연조직 이식술에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 7분
CID-ORS-03
조직유도재생술(GTR) 동의서
이식재와 차폐막을 사용하는 치주 또는 임플란트 주위 재생 치료에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 7분
CID-ORS-04
구강 조직검사 동의서
검사실 검사를 위해 입안 병변의 전체 또는 일부를 떼어 내는 데 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 6분
CID-ORS-05
소대 절제술(frenectomy) 동의서
움직임을 제한하는 입안의 소대(띠 모양 조직)를 풀어 주거나 제거하는 시술에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 6분
CID-ORS-06
치과 레이저 시술 동의서
연조직(잇몸 등) 또는 경조직(치아·뼈) 치료 중 치과용 레이저를 사용하는 데 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 8분
CID-ORS-07
LANAP(레이저 보조 신부착술) 치주 시술 동의서
LANAP 프로토콜에 따라 레이저를 이용해 시행하는 치주 치료에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 9분
CID-ORS-08
골흡수 억제제와 턱뼈 위험에 관한 동의서
골흡수 억제제(antiresorptive)나 혈관신생 억제제(antiangiogenic)가 턱뼈의 회복에 영향을 줄 수 있을 때, 침습적인 치과 치료에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 8분
CID-ORS-09
매복치 및 사랑니 발치 동의서
사랑니, 또는 뼈나 잇몸 속에 묻혀 있는 그 밖의 치아를 수술로 뽑는 치료에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 8분
CID-ORS-10
치관 절제술(coronectomy) 동의서
신경을 보호하기 위해 사랑니의 머리 부분(치관)을 제거하고 뿌리는 일부러 남겨 두는 시술에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 6분
CID-ORS-11
치조골 성형술 및 치조능 다듬기 동의서
틀니나 임플란트 브리지가 제대로 자리 잡을 수 있도록 턱의 뼈 능선을 매끄럽게 다듬고 모양을 바로잡는 시술에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 7분
CID-ORS-12
상악동 구멍(구강-상악동 교통) 폐쇄술 동의서
입과 상악동 사이에 생긴 구멍을 수술로 막는 치료에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 7분
CID-ORS-13
외과적 변연절제술(debridement) 및 감염 치료 동의서
입안이나 턱의 감염된 부위를 절개하고, 고름을 빼내고(배농), 깨끗이 정리하는 치료에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 7분
CID-ORS-14
치관 연장술 동의서
치아를 수복하기 전에 치아가 더 많이 드러나도록 잇몸과 뼈의 모양을 다듬는 시술에 대한 동의서입니다.
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진정 및 영상 촬영
4 양식약 9분
CID-SED-01
정맥 진정(IV sedation) 동의서
치과 치료 중에 정맥으로 약을 투여해 시행하는 중등도 진정(moderate sedation), 즉 정맥 진정(IV sedation)에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 7분
CID-SED-02
경구 진정 및 아산화질소 진정 동의서
아산화질소(nitrous oxide, 웃음 가스), 경구 진정제, 또는 두 가지를 함께 사용하는 최소 진정(minimal sedation)에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 5분
CID-SED-03
3D CBCT 촬영(치과용 3차원 CT) 동의서
진단과 치료 계획 수립에 사용하는 콘빔 전산화 단층촬영(cone-beam computed tomography)에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 5분
CID-SED-04
진정 치료 후 보호자 동행 및 귀가 확인서
진정 치료 후 누가 환자분을 집까지 데려다줄지, 그리고 그 뒤에 해서는 안 되는 일이 무엇인지 확인합니다.
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보철 및 유지 관리
7 양식약 8분
CID-RST-01
임플란트 크라운 및 고정식 하이브리드 보철 동의서
임플란트가 지지하는 크라운, 브리지, 임플란트 틀니(오버덴처), 또는 고정식 풀아치(full-arch) 보철물에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 5분
CID-RST-02
임플란트 일상 관리 및 유지 관리 확인서
매일의 구강 위생 관리, 치과에서 받는 전문 유지 관리, 경과 관찰에 대한 환자의 책임을 확인하는 문서입니다.
열어서 서명하기약 6분
CID-RST-03
치아 미백 동의서
치과에서 시행하는 미백 또는 집에서 하는 자가 미백(치아 표백)에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 5분
CID-RST-04
치아 세정(스케일링) 동의서
현재 검사 소견이 뒷받침하는 경우에 시행하는 일반 예방 치아 세정(dental prophylaxis)에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 7분
CID-RST-05
치주 스케일링 및 치근활택술(잇몸 속 깊은 세정) 동의서
치주 질환(잇몸병)을 치료하기 위해 잇몸선 아래를 깊이 세정하는 치료에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 5분
CID-RST-06
나이트 가드 및 교합 보호 장치 동의서
치아, 임플란트 또는 보철물을 이갈이로부터 보호하기 위해 착용하는 맞춤형 보호 장치에 대한 동의서입니다.
열어서 서명하기약 5분
CID-RST-07
교합(맞물림) 조정 동의서
위아래 치아가 고르게 맞물리도록 씹는 면의 모양을 다듬는 치료에 대한 동의서입니다.
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환자 정보
14 양식약 5분
CID-ADM-01
권고된 검사 또는 영상 촬영 거부 확인서
설명을 들은 뒤 검사, 엑스레이, 스캔 또는 그 밖에 권고된 진단 서비스를 거부한다는 결정(설명 후 거부, informed refusal)을 기록합니다.
열어서 서명하기약 4분
CID-ADM-02
치과 재료 안내서 수령 확인서(캘리포니아주)
캘리포니아주는 치과의사가 환자에게 캘리포니아주 치과위원회의 치과 재료 안내서(Dental Materials Fact Sheet)를 제공하고, 서명된 수령 확인서를 보관하도록 정하고 있습니다.
열어서 서명하기약 4분
CID-ADM-03
개인정보 보호 관행 고지 수령 확인서
저희 치과의 개인정보 보호 관행 고지(Notice of Privacy Practices)를 받았음을 확인합니다.
열어서 서명하기약 6분
CID-ADM-04
사진 및 미디어 이용 동의서
환자분의 임상 사진, 영상 또는 후기를 치과 기록 밖에서 사용하도록 허락하는 선택 사항입니다. 거절하셔도 진료는 전혀 달라지지 않습니다.
열어서 서명하기약 6분
CID-ADM-05
치과 기록 공개 승인서
명시한 치과 기록을 지정한 개인이나 기관에 공개하는 것을 승인하는 양식입니다.
열어서 서명하기약 12분
CID-ADM-06
건강 병력 문진표(비밀 유지)
임플란트, 수술, 보철, 진정 치료를 안전하게 계획하는 데 쓰이는 전신 병력과 치과 병력입니다.
열어서 서명하기약 8분
CID-ADM-07
신규 환자 등록
신규 환자의 연락처, 응급 연락처, 보험, 의사소통, 진료비 책임자 정보를 적는 양식입니다.
열어서 서명하기약 6분
CID-ADM-08
AI 미소 시뮬레이션 사진 승인서
AI 미소 시뮬레이션을 만들기 위해 치과가 환자분의 얼굴 사진을 Google과 OpenAI에 보내는 것을 승인합니다.
열어서 서명하기약 6분
CID-ADM-09
권고된 치료 거부 확인서
검사나 스캔에 그치지 않고, 권고된 치료 자체를 설명을 들은 뒤 거부한다는 결정(설명 후 거부, informed refusal)을 기록합니다.
열어서 서명하기약 4분
CID-ADM-10
통역 서비스 제공 안내 및 응답서
무료 통역사 제공을 안내받았다는 사실과, 이를 수락했는지 거절했는지를 기록합니다.
열어서 서명하기약 5분
CID-ADM-11
진료에 관해 저희가 이야기할 수 있는 사람
저희가 환자분의 치료에 관해 이야기를 나눌 수 있는 사람과, 환자분이 원하시는 연락 방법을 정해 두는 양식입니다.
열어서 서명하기약 6분
CID-ADM-12
의학적 소견 확인(medical clearance) 및 주치의 협의 승인서
수술 전에 저희 치과가 환자분의 건강 상태에 관해 담당 의사에게 연락할 수 있도록 허락하는 양식이며, 그 연락이 왜 필요할 수 있는지 설명합니다.
열어서 서명하기약 5분
CID-ADM-13
수술 후 주의사항 수령 확인서
수술 후 주의사항을 받았고, 어떤 경우에 치과로 전화해야 하는지 알고 있음을 확인합니다.
열어서 서명하기약 5분
CID-ADM-14
치과 치료 전 예방적 항생제 복용 확인서
치과 치료 전에 항생제를 복용하도록 권고받은 환자분을 위한 양식으로, 복용이 왜 중요한지 설명합니다.
열어서 서명하기
서명하신 양식은 환자분의 치과 기록에 보관됩니다
서명을 받는 까닭이 여기에 있습니다. 양식이 저희에게 도착하면 환자분의 진료 기록에 함께 보관되고, 저희가 보관하는 다른 모든 의료 기록과 똑같이 보호됩니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 완성된 양식이 기기에 저장됩니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면, 그때부터 저희가 기록에 보관합니다. 웹사이트는 양식을 작성하는 곳일 뿐, 어느 방법을 택하시든 답변의 사본을 남기지 않습니다. 같은 이유로 건강 정보는 일반 문의 양식이나 소셜 미디어 메시지로 절대 보내지 마세요.