Ủy quyền thay đổi kế hoạch điều trị trong lúc phẫu thuật

Phim chụp cho thấy thể tích và hình dạng xương. Nó không thể cho thấy xương đó sẽ đặc đến mức nào dưới mũi khoan, thành ổ răng có giữ được hay không, hoặc sẽ thấy gì sau khi chiếc răng đã được lấy ra. Đôi khi kế hoạch đã thống nhất từ trước hóa ra không phải là kế hoạch đúng khi ca mổ đang diễn ra — và khi đó bạn có thể đang được an thần và không thể trao đổi về việc này.

Mẫu đơn này ghi lại những gì bạn đồng ý trước, để bác sĩ phẫu thuật của bạn biết sự đồng ý của bạn dừng lại ở đâu.

• Đặt ít hơn hoặc nhiều hơn số trụ implant đã dự kiến, hoặc đặt chúng ở vị trí khác hay theo góc khác.
• Thêm vật liệu ghép xương hoặc màng chắn vốn không có trong kế hoạch, hoặc tăng lượng vật liệu được dùng.
• Quyết định không đặt trụ implant tại thời điểm phẫu thuật và để vị trí đó lành thương trước — một hướng chia giai đoạn.
• Quyết định không gắn răng trong ngày phẫu thuật nếu các trụ implant chưa đủ vững để mang răng một cách an toàn.
• Mài nhẵn hoặc chỉnh sửa hình dạng xương, hoặc lấy đi thêm một lượng nhỏ xương hay mô mềm, để có thể hoàn tất công việc.
• Đóng kín một lỗ thông bất ngờ vào xoang, hoặc xử trí chảy máu, ngay tại thời điểm phát hiện.

Bất cứ điều gì nằm ngoài phạm vi bạn đã cho phép ở đây sẽ được dừng lại, vị trí phẫu thuật sẽ được đóng lại an toàn, và tình huống sẽ được trao đổi với bạn khi bạn đã tỉnh và có thể quyết định.

• Nhổ bất kỳ chiếc răng nào không có trong kế hoạch điều trị của bạn, trừ khi việc để lại nó là không an toàn.
• Bất kỳ thủ thuật nào ở phần miệng không nằm trong kế hoạch của bạn.
• Bất kỳ thay đổi nào làm tăng chi phí của bạn, ngoài chi phí vật liệu ghép được dùng thêm, mà không có sự đồng ý của bạn sau đó.

Mọi thay đổi được thực hiện theo ủy quyền này đều được ghi vào hồ sơ của bạn kèm lý do, và được giải thích cho bạn tại buổi hẹn đầu tiên sau phẫu thuật.