Chuyển tới nội dung chính

Thông tin cho bệnh nhân · CID-ADM-10 · v1.0

Đề nghị dịch vụ thông dịch và câu trả lời của bạn

Ghi nhận rằng bạn đã được đề nghị một thông dịch viên miễn phí, và rằng bạn đã chấp nhận hay từ chối.

Khoảng 4 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 16 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Quyền của bạn được có thông dịch viên

Bạn có quyền được có một thông dịch viên đủ trình độ, hoàn toàn miễn phí đối với bạn, cho các cuộc hẹn của bạn và cho những cuộc trao đổi trong đó việc điều trị được giải thích và sự đồng ý được đưa ra. Điều này đúng bất kể có hay không có một người thân hoặc một người bạn có thể thông dịch cho bạn, và việc yêu cầu một thông dịch viên sẽ không bao giờ làm chậm trễ việc chăm sóc khẩn cấp hay thay đổi cách bạn được đối xử.

Việc thông dịch có thể được sắp xếp trực tiếp, qua điện thoại hoặc qua video.

Vì sao chúng tôi đề nghị bạn ghi lại lựa chọn của mình

Sự đồng ý chỉ là đồng ý sau khi được thông báo nếu nó được đưa ra bằng ngôn ngữ mà bạn thực sự hiểu. Khi một bệnh nhân muốn dùng người thân hoặc bạn bè thay vì một thông dịch viên đủ trình độ, lựa chọn đó phải được ghi vào hồ sơ — vừa vì đó là điều bắt buộc, vừa vì đó là bản ghi trung thực về việc cuộc trao đổi đã diễn ra như thế nào.

Việc một người thân thông dịch không giống với một thông dịch viên đủ trình độ: họ có thể không biết từ vựng lâm sàng, và họ có thể nói nhẹ đi hoặc bỏ qua những điều mà họ thấy khó nghe. Bạn có thể đổi ý và yêu cầu một thông dịch viên đủ trình độ vào bất kỳ lúc nào, kể cả khi cuộc hẹn đang diễn ra giữa chừng.

Tài liệu viết của phòng khám này

Các trang chính của trang web này được công bố bằng tiếng Tây Ban Nha, tiếng Trung giản thể, tiếng Tagalog và tiếng Việt, và các mẫu đơn trong thư viện này cũng vậy. Bản tiếng Anh của mỗi mẫu đơn là bản mà các bác sĩ của chúng tôi đã xem xét và phê duyệt; bản dịch được cung cấp để bạn có thể đọc tài liệu bằng ngôn ngữ của mình. Nếu có điều gì trong một mẫu đơn chưa rõ, bằng bất kỳ ngôn ngữ nào, hãy nói với chúng tôi và một thông dịch viên sẽ cùng bạn đọc qua trước khi bạn ký bất cứ điều gì.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

Bạn có muốn được sắp xếp một thông dịch viên đủ trình độ cho các lần khám của bạn không?

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-ADM-10 · v1.0 · Hiệu lực từ 06 Sep 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 06 Sep 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS