Giấy ủy quyền tiết lộ hồ sơ nha khoa

Giấy ủy quyền này cho phép phòng khám chỉ tiết lộ những hồ sơ được mô tả dưới đây cho người nhận được nêu tên. Giấy ủy quyền có thể được thu hồi bằng văn bản, trừ trong phạm vi mà phòng khám đã hành động dựa trên giấy ủy quyền này. Thông tin được tiết lộ cho một người nhận không phải là chương trình bảo hiểm sức khỏe hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể không còn được HIPAA bảo vệ.

Việc điều trị, thanh toán, ghi danh hoặc điều kiện hưởng quyền lợi sẽ không bị ràng buộc vào việc ký giấy ủy quyền này, trừ khi pháp luật cho phép cụ thể.

Bạn có quyền nhận một bản sao của giấy ủy quyền này sau khi bạn đã ký. Bản PDF có chữ ký mà trang này tạo ra chính là bản sao đó; hãy giữ lại cho hồ sơ của bạn. Nếu bạn cần thêm một bản sao khác, hoặc một bản sao ở định dạng khác, hãy liên hệ với một trong hai văn phòng và bạn sẽ được cung cấp miễn phí.