Chuyển tới nội dung chính

Phẫu thuật răng miệng · CID-ORS-13 · v1.0

Đồng ý phẫu thuật làm sạch và điều trị nhiễm trùng

Đồng ý mở, dẫn lưu, và làm sạch một vùng bị nhiễm trùng trong miệng hoặc ở xương hàm.

Khoảng 7 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 15 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Một vùng nhiễm trùng được mở ra để mủ có thể thoát, và mô nhiễm trùng hoặc mô chết, mô hạt, vật liệu ghép, hoặc xương được lấy đi. Vùng đó được bơm rửa và có thể được để hở cho dẫn lưu, được nhét gạc, hoặc được khâu đóng. Có thể đặt một ống dẫn lưu. Có thể gửi mẫu đi xét nghiệm, và kháng sinh thường được kê đơn.

Nguy cơ đáng kể và các giới hạn

  • Nhiễm trùng có thể không khỏi sau một lần thủ thuật. Có thể cần làm sạch lại, phẫu thuật thêm, chuyển tuyến, hoặc nhập viện.
  • Sau khi mở vùng đó ra, có thể sẽ thấy cần phải lấy bỏ vật liệu ghép, màng, hoặc trụ implant, và bạn có thể mất phần điều trị đã trả tiền.
  • Có thể cần lấy bỏ xương, để lại một khuyết hổng cần được ghép xương về sau.
  • Đau, sưng, chảy máu, bầm tím, há miệng hạn chế, và khó ăn.
  • Nhiễm trùng lan rộng — bao gồm, tuy hiếm, lan đến mắt, đến cổ, hoặc vào máu, đó là một cấp cứu y khoa cần được chăm sóc tại bệnh viện.
  • Tê hoặc thay đổi cảm giác ở môi, cằm, lưỡi, hoặc má — thường là tạm thời, đôi khi vĩnh viễn khi nhiễm trùng đã ảnh hưởng đến một dây thần kinh.
  • Tác dụng phụ của kháng sinh bao gồm dị ứng, khó chịu dạ dày, tiêu chảy, và viêm đại tràng liên quan đến kháng sinh.
  • Sẹo, lành thương chậm, hoặc một lỗ mở tồn tại dai dẳng và chảy dịch.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Chỉ dùng kháng sinh mà không dẫn lưu bằng phẫu thuật, chuyển đến bác sĩ chuyên khoa hoặc đến bệnh viện, thay vào đó nhổ chiếc răng hoặc tháo bỏ trụ implant bị ảnh hưởng, hoặc không điều trị.

Nếu không làm gì cả

  • Nhiễm trùng ở miệng hoặc ở xương hàm mà không được điều trị có thể lan vào các mô của mặt, của cổ, và của đường thở. Điều này có thể trở nên đe dọa tính mạng. Kháng sinh đơn thuần thường không thể làm sạch một nhiễm trùng đã tạo thành ổ mủ nếu ổ mủ đó không được dẫn lưu.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-ORS-13 · v1.0 · Hiệu lực từ 06 Sep 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 06 Sep 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS