Chuyển tới nội dung chính

Thông tin cho bệnh nhân · CID-ADM-02 · v1.0

Xác nhận đã nhận Bảng thông tin về vật liệu nha khoa (California)

California yêu cầu nha sĩ đưa cho bệnh nhân bảng thông tin về vật liệu nha khoa của Dental Board và lưu giữ một bản xác nhận đã nhận có chữ ký.

Khoảng 4 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 14 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Vì sao bạn được nhận tài liệu này

California Business and Professions Code các mục 1648.10 đến 1648.20 yêu cầu Dental Board of California công bố một bảng thông tin về các vật liệu được dùng để phục hồi răng, và yêu cầu nha sĩ cung cấp bảng thông tin đó cho bệnh nhân. Bảng thông tin của Board có tựa đề “The Facts About Fillings.” Mục 1648.15 yêu cầu bệnh nhân ký một bản xác nhận đã nhận và yêu cầu lưu một bản sao của bản xác nhận đó vào hồ sơ nha khoa của bệnh nhân.

Bảng thông tin do Dental Board soạn thảo và công bố, không phải do phòng khám này. Phòng khám này không được phép thay đổi nội dung của nó. Bạn có thể đọc hoặc tải phiên bản hiện hành tại dbc.ca.gov, trong mục Forms and Publications; bảng thông tin được công bố bằng tiếng Anh, tiếng Tây Ban Nha và tiếng Trung. Nếu bạn muốn có một bản in, hãy hỏi bất kỳ thành viên nào trong nhóm và bạn sẽ được đưa một bản.

Bảng thông tin bao gồm những gì

  • Các vật liệu chính được dùng để trám và phục hồi răng, bao gồm amalgam nha khoa, composite resin, glass ionomer, resin ionomer, sứ và hợp kim vàng.
  • Những ưu điểm và nhược điểm mà Board quy cho từng loại vật liệu, bao gồm độ bền, hình thức, chi phí và số lần hẹn thường cần thiết.
  • Phần trình bày của Board về amalgam nha khoa và thủy ngân, cùng với việc liệt kê theo Proposition 65 áp dụng cho vật liệu này.

Điều này liên quan thế nào đến điều trị implant

Luật định nghĩa vật liệu phục hồi nha khoa là các vật liệu được dùng để phục hồi cấu trúc răng tự nhiên, và mục 1648.20 quy định rằng định nghĩa đó không bao gồm các vật thay thế tổng hợp cho những răng đã nhổ. Vì vậy, bản thân các trụ implant nằm ngoài định nghĩa đó. Bảng thông tin vẫn liên quan đến bạn vì điều trị implant thường bao gồm cả công việc phục hồi — mão răng, cầu răng và vật liệu làm phục hình — và vì bạn có thể có những phục hồi sẵn có sẽ được thảo luận như một phần trong kế hoạch của bạn.

Phòng khám này cung cấp bảng thông tin cho mọi bệnh nhân mới thay vì cố đoán xem luật áp dụng cho những bệnh nhân nào. Việc ký bản xác nhận này chỉ xác nhận rằng bạn đã nhận được bảng thông tin. Đây không phải là sự đồng ý cho bất kỳ điều trị nào.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-ADM-02 · v1.0 · Hiệu lực từ 31 Jul 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 31 Jul 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS