Chuyển tới nội dung chính

Phục hình và duy trì · CID-RST-06 · v1.0

Đồng ý làm máng đêm và máng nhai bảo vệ

Đồng ý cho việc làm máng bảo vệ riêng, đeo để bảo vệ răng, trụ implant, hoặc phục hình khỏi tật nghiến răng.

Khoảng 5 phútĐọc, ký và tải về ngay trên thiết bị của bạn

Tiến độ

0%

0 trên 15 mục bắt buộc

  • Thông tin bệnh nhân
  • Các mục riêng của bạn
  • Các xác nhận
  • Chữ ký điện tử

Trước khi bạn ký

Nếu có thể, hãy đọc tài liệu này trước buổi hẹn. Nha sĩ điều trị cho bạn vẫn phải giải thích phương pháp điều trị cụ thể cho bạn, các lợi ích, các rủi ro quan trọng, các lựa chọn thay thế — kể cả việc không điều trị — và trả lời các câu hỏi của bạn. Đừng ký sau khi đã dùng thuốc an thần.

1. Biểu mẫu này dành cho ai

Các ô có dấu * là bắt buộc để tạo bản PDF có chữ ký.

Nha sĩ điều trị

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. Những điều bạn đồng ý

Điều trị được đề xuất

Máng bảo vệ làm riêng được chế tác từ dấu răng hoặc từ bản quét và được đeo — thường là vào ban đêm — để phân tán lực của việc siết chặt hàm và nghiến răng. Với bệnh nhân có implant, nó bảo vệ các trụ implant, các vít, và răng zirconia hoặc nhựa acrylic khỏi những lực vốn nằm trong số các nguyên nhân thường gặp nhất gây mẻ răng, lỏng vít, và gãy.

Rủi ro trọng yếu và giới hạn

  • Máng bảo vệ kiểm soát lực của việc nghiến răng. Nó không chữa khỏi tật nghiến răng hay tật siết chặt hàm, và nó không điều trị chứng ngưng thở khi ngủ.
  • Ê đau tạm thời ở răng hoặc ở hàm, tăng tiết nước bọt, khô miệng, hoặc thay đổi phát âm trong lúc làm quen.
  • Răng có thể xô lệch nếu máng không được đeo đều đặn, hoặc nếu máng không được chỉnh khi nó không còn khít nữa.
  • Thay đổi khớp cắn, triệu chứng ở khớp thái dương hàm, hoặc mỏi đau cơ hàm; hãy báo ngay cho phòng khám nếu những điều này xảy ra.
  • Máng sẽ mòn thủng, nứt, hoặc gãy, và việc thay máng là một khoản chi phí. Người nghiến răng mạnh có thể cần máng mới sau vài năm hoặc sớm hơn.
  • Việc vệ sinh máng hằng ngày là quan trọng: một chiếc máng không được vệ sinh sẽ chứa vi khuẩn và nấm men, và có thể gây viêm nướu hoặc nhiễm nấm.
  • Tuyệt đối không đeo chiếc máng đã bị lỏng, bị sắc cạnh, hoặc đã hư hỏng.

Các lựa chọn thay thế hợp lý

  • Không dùng máng và chấp nhận nguy cơ mòn, mẻ, hoặc gãy; một thiết kế hoặc vật liệu máng khác; mài chỉnh khớp cắn; một chiếc máng làm sẵn bán không cần toa, vốn không được làm khít riêng cho bạn và có thể làm răng di chuyển; điều trị một vấn đề khớp thái dương hàm tiềm ẩn; hoặc khám y khoa khi nghi ngờ có rối loạn hô hấp khi ngủ.

3. Trường hợp của bạn, theo lời bạn

4. Xác nhận, rồi ký

Chữ ký của bệnh nhân hoặc người đại diện được ủy quyền *

Hãy ký bên trong khung bằng chuột, bút cảm ứng hoặc ngón tay.

Biểu mẫu này sẽ đi đâu

Những gì bạn nhập ở đây không được tải lên — bản PDF có chữ ký được tạo ngay trong trình duyệt của bạn. Tải bản PDF có chữ ký sẽ lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì. Hãy mang theo đến buổi hẹn hoặc đưa cho quầy tiếp nhận, và nhân viên sẽ đưa vào hồ sơ nha khoa của bạn.

Ai chịu trách nhiệm về tài liệu này

Các bác sĩ chịu trách nhiệm

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Bác sĩ cấy ghép chính kiêm nhà sáng lập · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Bác sĩ cấy ghép implant · Giấy phép hành nghề nha khoa California #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., hành nghề với tên Center for Implant Dentistry.

Cách liên hệ với chúng tôi

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    Điện thoại (510) 574-0496 · Fax (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    Điện thoại (415) 696-2922 · Fax (510) 574-0499

Bạn có thắc mắc về một biểu mẫu? info@bayareaimplantdentistry.com — địa chỉ đó dùng để hỏi về biểu mẫu, không phải để gửi biểu mẫu. Một biểu mẫu đã điền chứa thông tin sức khỏe không bao giờ nên gửi qua email thông thường: hãy tải bản PDF có chữ ký và mang đến buổi hẹn, hoặc đưa cho quầy tiếp nhận.

Điều gì xảy ra với những gì bạn nhập

Trong khi bạn nhập, không có gì được gửi đi và không có bản nháp, công cụ phân tích hay mã quảng cáo nào ghi lại câu trả lời của bạn. Nút Tải về tạo bản PDF ngay trong trình duyệt của bạn, lưu vào thiết bị của bạn và không gửi đi bất cứ thứ gì — trang web này không bao giờ truyền đi biểu mẫu bạn đã điền. Hãy đưa cho nhân viên của chúng tôi khi bạn đến khám để họ đưa vào hồ sơ của bạn. Sau khi được tiếp nhận ở đó, nó trở thành một phần hồ sơ nha khoa của bạn và được bảo vệ theo Confidentiality of Medical Information Act của California (Bộ luật Dân sự § 56) và, khi áp dụng, theo HIPAA. Bạn có thể đọc cách chúng tôi xử lý hồ sơ trong thông báo quyền riêng tư đối với thông tin sức khỏe của chúng tôi.

Tài liệu được kiểm soát CID-RST-06 · v1.0 · Hiệu lực từ 06 Sep 2026 · Lần duyệt chuyên môn kế tiếp 06 Sep 2028 · Người phụ trách Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS