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진정 및 영상 촬영 · CID-SED-03 · v1.0

3D CBCT 촬영(치과용 3차원 CT) 동의서

진단과 치료 계획 수립에 사용하는 콘빔 전산화 단층촬영(cone-beam computed tomography)에 대한 동의서입니다.

약 5분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

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서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 동의하는 내용

제안된 영상 촬영

콘빔 전산화 단층촬영(CBCT)은 치아, 턱뼈, 부비동, 신경 및 관련 구조를 3차원으로 보여 줍니다. 이 촬영은 질환을 진단하고, 임플란트, 수술, 신경치료(근관치료), 또는 그 밖의 치료를 계획하는 데 사용될 수 있습니다.

기대 효과와 한계

  • CBCT는 2차원 치과 엑스레이에서는 보이지 않는 해부학적 구조와 병변을 보여 줄 수 있습니다.
  • 촬영으로 알 수 있는 내용은 촬영된 범위와 영상의 화질에 따라 제한됩니다. 모든 질환이 발견된다는 보장은 없으며, 영상을 따로 판독하거나 다른 의료진에게 의뢰해야 할 수 있습니다.

중대한 위험과 대안

  • CBCT는 전리 방사선(ionizing radiation)을 사용합니다. 방사선량은 장비, 촬영 범위(field of view), 설정에 따라 달라지며, 불필요한 반복 촬영은 피해야 합니다.
  • 임신 중이거나 임신 가능성이 있으면 촬영 전에 반드시 알려야 합니다.
  • 진단하려는 내용에 따라 일반 치과 방사선 사진(엑스레이), 의과용 CT, MRI, 초음파, 임상적 경과 관찰, 다른 의료진에게 의뢰, 또는 영상 촬영을 하지 않는 방법이 대안이 될 수 있습니다.
  • 권고된 영상 촬영을 거부하면 진단이나 치료 계획 수립이 제한될 수 있으며, 치료를 안전하게 진행할 수 없게 될 수도 있습니다.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

임신 중이시거나 임신 가능성이 있습니까?

4. 확인 후 서명

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

여기에 입력하신 내용은 업로드되지 않습니다. 서명된 PDF는 브라우저 안에서 만들어집니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 기기에 저장만 되고 아무것도 전송되지 않습니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면 직원이 환자분의 치과 기록에 보관합니다.

이 문서의 책임자

책임 의료진

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.

입력하신 내용의 처리

입력하는 동안에는 아무것도 전송되지 않으며, 임시 저장, 분석, 광고 스크립트 어느 것도 답변을 기록하지 않습니다. 내려받기는 브라우저 안에서 PDF를 만들어 기기에 저장할 뿐, 아무것도 전송하지 않습니다. 이 웹사이트는 작성하신 양식을 절대 전송하지 않습니다. 방문하실 때 직원에게 전달해 주시면 환자분의 기록에 보관합니다. 치과에서 받아 보관하면 환자분의 치과 기록의 일부가 되며, 캘리포니아주 의료정보 비밀보호법(Confidentiality of Medical Information Act, Civil Code § 56)과, 해당되는 경우 HIPAA의 보호를 받습니다. 저희가 기록을 다루는 방법은 건강 정보 개인정보 보호 고지에서 확인하실 수 있습니다.

관리 문서 CID-SED-03 · v1.0 · 시행일 31 Jul 2026 · 다음 임상 검토 31 Jul 2028 · 문서 책임자 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS