보철 및 유지 관리 · CID-RST-03 · v1.0

치아 미백 동의서

치과에서 시행하는 미백 또는 집에서 하는 자가 미백(치아 표백)에 대한 동의서입니다.

약 6분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

작성 현황

필수 항목 15개 중 0개 완료

환자 정보
환자별 기재 항목
확인 사항
전자 서명

서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

환자의 법적 성명(전체) *생년월일 *이메일 *전화번호 *

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

진료 지점 *서명인의 법적 성명(전체) *환자 본인이 서명하면 환자의 성명을 입력하세요. 권한 있는 대리인이 서명하면 대리인 본인의 성명을 입력해야 합니다.환자와의 관계 또는 대리 권한환자 본인이 아닌 사람이 서명할 때 필수입니다.

2. 동의하는 내용

제안된 치료

자연치아를 밝게 하기 위해 과산화물 성분의 미백제를 치과에서 바르거나, 지시받은 방법에 따라 집에서 사용합니다. 이미 있는 크라운, 베니어(라미네이트), 충전물(때운 부분), 틀니는 미백되지 않습니다.

중대한 위험과 한계

일시적인 치아 시림, 잇몸이나 연조직의 자극, 목의 통증, 메스꺼움, 또는 고르지 않은 미백.
원래 있던 치아 균열, 잇몸 퇴축, 충치, 수복물 틈새의 누출, 또는 시림이 있으면 증상이 더 심해질 수 있으며, 미백 전이나 후에 치료가 필요할 수 있습니다.
색 변화의 정도는 사람마다 다르고, 영구적이지 않으며, 원래 색으로 되돌아갈 수 있습니다. 색을 맞추기 위해 수복물을 교체해야 할 수 있으며, 이 경우 추가 비용이 듭니다.
미백제를 지나치게 사용하거나 지시를 따르지 않으면 치아나 연조직이 손상될 수 있습니다.

합리적인 대안

치료하지 않음, 전문가 치아 세정, 레진 본딩, 베니어(라미네이트), 크라운, 변색된 수복물의 교체, 또는 다른 미백 방법.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

담당 치과의사와 상의한 치료, 치아 번호 또는 부위가능하면 치료 계획서에 적힌 표현을 그대로 써 주세요.질문하신 내용 또는 담당 치과의사에게 설명을 듣고 싶은 내용더 궁금한 점이 남아 있지 않을 때에만 “없음”이라고 적어 주세요.상의한 환자 개인별 위험 요인 또는 특별히 고려할 사항예를 들어 복용 중인 약, 알레르기, 흡연, 뼈의 질, 신경이나 상악동과의 거리 등.

4. 확인 후 서명

본인은 이 양식을 검토하였으며, 제안된 치료와 그 기대 효과, 중대한 위험, 합리적인 대안, 그리고 치료를 받지 않을 경우 예상되는 결과를 이해합니다.본인은 담당 치과의사에게 질문할 기회가 있었으며, 본인의 질문에 대해 본인이 이해할 수 있는 말로 답변을 들었습니다.본인은 이 양식이 담당 치과의사와 나누는 설명 후 동의(informed consent) 상담을 뒷받침할 뿐 그 상담을 대신하지 않으며, 치료 전에 동의를 철회할 수 있음을 이해합니다.본인은 이 양식에 전자 방식으로 서명하고 이 양식을 전자 방식으로 받는 데 동의합니다. 이 동의는 이 양식에만 적용되며, 이 양식과 다른 모든 양식을 종이로 대신 작성할 수 있음을 이해합니다. 양식을 종이로 작성하더라도 본인의 치료, 비용, 진료에는 어떠한 영향도 주지 않습니다.본인은 서명하기 전이라면 언제든지 전자 서명 동의를 철회할 수 있음을 이해합니다. 서명하지 않고 치과에 종이 사본을 요청하기만 하면 됩니다. 또한 서명한 뒤에도 치과에 종이 사본을 무료로 요청할 수 있음을 이해합니다.본인은 최신 웹 브라우저와, PDF 파일을 열고 저장할 수 있는 기기가 필요하다는 것을 이해합니다. 이 양식이 만드는 PDF를 내려받아 보관해야 하며, 서명한 양식을 인쇄하거나 다시 보내 달라고 언제든지 치과에 요청할 수 있다는 것도 이해합니다.본인이 그리거나 입력한 서명을 이 양식에 대한 본인의 전자 서명으로 하고자 하며, 이 양식에는 본인이 직접 서명합니다.

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

여기에 입력하신 내용은 업로드되지 않습니다. 서명된 PDF는 브라우저 안에서 만들어집니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 기기에 저장만 되고 아무것도 전송되지 않습니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면 직원이 환자분의 치과 기록에 보관합니다.

작성 현황

필수 항목 15개 중 0개 완료

환자 정보
환자별 기재 항목
확인 사항
전자 서명

도움이 필요하신가요? 서명하기 전에 치과로 전화해 주세요. 환자 양식은 대화를 기록하는 것이지, 대화를 대신하는 것이 아닙니다.

이 문서의 책임자

책임 의료진

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.

입력하신 내용의 처리

입력하는 동안에는 아무것도 전송되지 않으며, 임시 저장, 분석, 광고 스크립트 어느 것도 답변을 기록하지 않습니다. 내려받기는 브라우저 안에서 PDF를 만들어 기기에 저장할 뿐, 아무것도 전송하지 않습니다. 이 웹사이트는 작성하신 양식을 절대 전송하지 않습니다. 방문하실 때 직원에게 전달해 주시면 환자분의 기록에 보관합니다. 치과에서 받아 보관하면 환자분의 치과 기록의 일부가 되며, 캘리포니아주 의료정보 비밀보호법(Confidentiality of Medical Information Act, Civil Code § 56)과, 해당되는 경우 HIPAA의 보호를 받습니다. 저희가 기록을 다루는 방법은 건강 정보 개인정보 보호 고지에서 확인하실 수 있습니다.

관리 문서 CID-RST-03 · v1.0 · 시행일 31 Jul 2026 · 다음 임상 검토 31 Jul 2028 · 문서 책임자 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS