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구강 수술 · CID-ORS-14 · v1.0

치관 연장술 동의서

치아를 수복하기 전에 치아가 더 많이 드러나도록 잇몸과 뼈의 모양을 다듬는 시술에 대한 동의서입니다.

약 7분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

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서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 동의하는 내용

제안된 치료

충치나 치아 파절이 잇몸 높이까지 또는 잇몸 아래까지 이어지면, 뼈 위에 남은 건강한 치아 부분이 부족해 크라운을 만들어 제대로 밀봉되도록 씌울 수 없습니다. 치관 연장술은 잇몸을 들어 올리고 치아 주변의 잇몸과 뼈를 조금 제거해 치아가 더 많이 드러나게 하는 시술입니다. 웃을 때 고르지 않게 보이는 잇몸 선을 고르게 맞추는 데에도 쓰입니다.

중대한 위험과 한계

  • 시술 후에는 치아가 더 길어 보이며, 그 치아와 옆 치아 사이에 검은 삼각형 모양의 틈이나 공간이 생길 수 있습니다.
  • 드러난 뿌리가 찬 것, 단 것, 칫솔질에 시린 증상(과민증). 때로는 오래 계속됩니다.
  • 이제 뿌리 표면이 드러나게 되며, 뿌리 표면은 법랑질보다 충치가 생기기 쉽습니다. 꼼꼼한 청소가 필요하고, 불소(fluoride)가 필요한 경우도 많습니다.
  • 치아를 지지하는 뼈가 줄어들기 때문에 치아가 약간 더 흔들리는 느낌이 들 수 있습니다.
  • 뼈는 고르게 다듬어야 하므로 옆 치아 주변의 뼈도 함께 제거합니다. 옆 치아의 잇몸 높이와 모습도 달라질 수 있습니다.
  • 통증, 부기, 출혈, 감염, 그리고 봉합(실밥).
  • 회복에는 시간이 걸리고 잇몸은 계속 자리를 잡아 갑니다. 최종 모습을 예측할 수 있도록, 최종 크라운은 보통 몇 주가 지나야 맞출 수 있으며, 앞니 쪽은 이보다 더 오래 기다려야 합니다.
  • 치관 연장술을 받은 뒤에도 치아를 수복할 수 없는 것으로 판명되어 뽑아야 할 수 있습니다.

합리적인 대안

  • 대신 교정 치료로 치아를 끌어올리는 방법(교정적 정출), 치아를 뽑고 임플란트나 브리지로 대체하는 방법, 다른 방식의 수복, 또는 치료하지 않음.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

4. 확인 후 서명

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

여기에 입력하신 내용은 업로드되지 않습니다. 서명된 PDF는 브라우저 안에서 만들어집니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 기기에 저장만 되고 아무것도 전송되지 않습니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면 직원이 환자분의 치과 기록에 보관합니다.

이 문서의 책임자

책임 의료진

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.

입력하신 내용의 처리

입력하는 동안에는 아무것도 전송되지 않으며, 임시 저장, 분석, 광고 스크립트 어느 것도 답변을 기록하지 않습니다. 내려받기는 브라우저 안에서 PDF를 만들어 기기에 저장할 뿐, 아무것도 전송하지 않습니다. 이 웹사이트는 작성하신 양식을 절대 전송하지 않습니다. 방문하실 때 직원에게 전달해 주시면 환자분의 기록에 보관합니다. 치과에서 받아 보관하면 환자분의 치과 기록의 일부가 되며, 캘리포니아주 의료정보 비밀보호법(Confidentiality of Medical Information Act, Civil Code § 56)과, 해당되는 경우 HIPAA의 보호를 받습니다. 저희가 기록을 다루는 방법은 건강 정보 개인정보 보호 고지에서 확인하실 수 있습니다.

관리 문서 CID-ORS-14 · v1.0 · 시행일 06 Sep 2026 · 다음 임상 검토 06 Sep 2028 · 문서 책임자 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS