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진정 및 영상 촬영 · CID-SED-01 · v1.0

정맥 진정(IV sedation) 동의서

치과 치료 중에 정맥으로 약을 투여해 시행하는 중등도 진정(moderate sedation), 즉 정맥 진정(IV sedation)에 대한 동의서입니다.

약 9분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

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  • 전자 서명

서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 동의하는 내용

제안된 치료

정맥 진정(IV sedation)에서는 치과 치료를 받는 동안 불안을 줄이고 의식 수준을 낮추기 위해 정맥으로 약을 투여합니다. 정맥 진정을 하더라도 대개 국소마취가 따로 필요합니다. 목표로 하는 진정의 깊이, 책임 의료인, 모니터링 계획, 환자별 약물 투여 계획은 담당 진료팀이 확인해야 합니다.

중대한 위험과 발생 가능한 합병증

  • 졸림, 메스꺼움, 구토, 어지러움, 두통, 기억 상실, 흥분이나 초조함, 또는 진정에서 회복하는 데 오래 걸리는 것.
  • 정맥 주사(IV)를 놓은 부위의 멍, 통증, 염증, 감염, 또는 신경 자극 증상.
  • 기도 폐쇄, 호흡이 느려지거나 멈추는 것(호흡 정지), 혈중 산소 저하, 흡인(구토물이나 침 등이 기도로 넘어감), 혈압이나 심장 박동 리듬의 변화, 알레르기 반응, 진정 효과를 되돌리는 약(길항제) 투여가 필요해지는 것, 응급 이송, 장애, 또는 사망.
  • 진정 효과가 충분하지 않거나 의도한 것보다 깊어질 수 있으며, 이 경우 치료를 미루거나, 중단하거나, 다른 마취 계획으로 치료를 마쳐야 할 수 있습니다.

환자 안전을 위한 필수 사항

  • 치과에서 안내한 금식 지침과 약 복용 지침을 정확히 지키고, 복용 중인 모든 약과 보충제(영양제), 음주, 대마(cannabis) 사용, 기분 전환용 약물 사용, 임신 가능성, 수면 무호흡증, 최근 앓은 질병을 모두 알립니다.
  • 책임질 수 있는 성인이 환자를 집까지 데려다주고, 안내받은 대로 환자를 곁에서 지켜봐야 합니다. 환자는 치과가 정한 제한 기간이 끝날 때까지 운전, 업무, 중요한 문서 서명, 음주, 기계 조작을 해서는 안 됩니다.
  • 동의는 환자에게 의사결정 능력이 있는 상태에서, 진정 효과가 있는 약을 투여받기 전에 마쳐야 합니다.

합리적인 대안

  • 국소마취만 하는 방법, 아산화질소(nitrous oxide, 웃음 가스), 먹는 약(경구 진정제), 의학적으로 필요한 경우 더 깊은 마취, 여러 번에 나누어 단계적으로 진행하는 치료, 다른 의료진에게 의뢰, 또는 치료하지 않음.

캘리포니아주 Proposition 65(주민발의안 65호) 경고

경고(WARNING): 이 치과에서 시행하는 일부 치과 시술로 인해, 캘리포니아주에서 암, 또는 선천성 기형이나 그 밖의 생식 기능 손상, 또는 이 둘 모두를 일으키는 것으로 알려진 화학물질에 노출될 수 있습니다.

이 경고는 캘리포니아주가 치과에 고지하도록 정한 것이며, 환자분에게 계획된 치료가 안전하지 않다는 뜻이 아닙니다. 저희 치과에서 해당되는 노출 물질은 아산화질소입니다. 자세한 내용은 www.P65Warnings.ca.gov/dental 에서 확인하실 수 있습니다.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

4. 확인 후 서명

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

여기에 입력하신 내용은 업로드되지 않습니다. 서명된 PDF는 브라우저 안에서 만들어집니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 기기에 저장만 되고 아무것도 전송되지 않습니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면 직원이 환자분의 치과 기록에 보관합니다.

이 문서의 책임자

책임 의료진

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.

입력하신 내용의 처리

입력하는 동안에는 아무것도 전송되지 않으며, 임시 저장, 분석, 광고 스크립트 어느 것도 답변을 기록하지 않습니다. 내려받기는 브라우저 안에서 PDF를 만들어 기기에 저장할 뿐, 아무것도 전송하지 않습니다. 이 웹사이트는 작성하신 양식을 절대 전송하지 않습니다. 방문하실 때 직원에게 전달해 주시면 환자분의 기록에 보관합니다. 치과에서 받아 보관하면 환자분의 치과 기록의 일부가 되며, 캘리포니아주 의료정보 비밀보호법(Confidentiality of Medical Information Act, Civil Code § 56)과, 해당되는 경우 HIPAA의 보호를 받습니다. 저희가 기록을 다루는 방법은 건강 정보 개인정보 보호 고지에서 확인하실 수 있습니다.

관리 문서 CID-SED-01 · v1.0 · 시행일 31 Jul 2026 · 다음 임상 검토 31 Jul 2028 · 문서 책임자 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS