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진정 및 영상 촬영 · CID-SED-02 · v1.0

경구 진정 및 아산화질소 진정 동의서

아산화질소(nitrous oxide, 웃음 가스), 경구 진정제, 또는 두 가지를 함께 사용하는 최소 진정(minimal sedation)에 대한 동의서입니다.

약 7분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

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서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 동의하는 내용

제안된 치료

아산화질소(nitrous oxide, 웃음 가스)는 코에 씌우는 작은 마스크로 들이마시는 기체로, 불안을 줄여 줍니다. 흡입을 멈추면 몇 분 안에 효과가 사라집니다. 경구 진정제는 진료 전에 복용하는 알약이나 물약으로, 더 오래 지속되는 편안한 상태를 만들어 줍니다. 두 가지는 따로 사용할 수도 있고 함께 사용할 수도 있습니다. 어느 경우든 치과 치료 자체를 위해서는 국소마취가 따로 필요합니다.

목표로 하는 진정 수준은 최소 진정(minimal sedation)입니다. 말을 걸면 환자가 평소처럼 반응할 수 있는 상태를 말합니다. 약에 대한 반응은 사람마다 다르며, 의도한 것보다 더 깊이 진정될 수 있습니다. 그래서 경구 진정제를 사용할 때에는 언제나, 더 깊은 진정에 적용하는 것과 같은 모니터링 규정과 보호자 동행 규정을 적용합니다.

중대한 위험과 발생 가능한 합병증

  • 졸림, 메스꺼움, 구토, 어지러움, 두통, 입 마름, 저리거나 따끔거리는 느낌, 또는 몸이 휘청거리는 느낌이 오래 계속되는 것.
  • 경구 진정제를 복용한 경우, 진료 내용에 대한 기억 감소, 판단력 저하, 몸의 움직임을 조절하는 능력(협응력) 저하가 그날 남은 시간 내내 계속되는 것.
  • 의도한 것보다 깊은 진정. 이때 호흡이 느려지거나, 혈중 산소가 떨어지거나, 기도가 막히거나, 흡인(구토물이나 침 등이 기도로 넘어감)이 일어날 수 있으며, 그 결과 산소 보충, 진정 효과를 되돌리는 약(길항제) 투여, 또는 응급 치료가 필요해질 수 있습니다.
  • 약에 대한 알레르기 반응이나 예상하지 못한 반응, 그리고 술(알코올), 대마(cannabis), 아편유사제(opioid, 마약성 진통제) 또는 그 밖의 진정 작용이 있는 약과의 상호작용.
  • 진정 효과가 충분하지 않아 치료를 미루거나 중단해야 하는 경우, 또는 다른 마취 계획으로 치료를 마쳐야 하는 경우.
  • 임신 중이거나, 일부 비타민 B12 결핍증이 있거나, 특정 폐·귀·부비동 질환이 있는 경우에는 아산화질소를 사용하지 않거나 주의해서 사용합니다.

환자 안전을 위한 필수 사항

  • 진정 전에 복용 중인 모든 약과 보충제(영양제), 음주, 대마 사용, 기분 전환용 약물 사용, 임신 가능성, 수면 무호흡증, 최근 앓은 질병을 모두 알립니다.
  • 치과에서 안내한 금식 지침과 약 복용 지침을 정확히 지킵니다.
  • 경구 진정제를 사용하는 경우, 책임질 수 있는 성인이 환자와 함께 귀가하고 안내받은 대로 환자를 곁에서 지켜봐야 합니다. 또한 환자는 치과가 정한 제한 기간이 끝날 때까지 운전, 업무, 중요한 문서 서명, 음주, 기계 조작을 해서는 안 됩니다.
  • 동의는 환자에게 의사결정 능력이 있는 상태에서, 진정 효과가 있는 약을 복용하기 전에 마쳐야 합니다.

합리적인 대안

  • 국소마취만 하는 방법, 정맥 진정(IV sedation), 의학적으로 필요한 경우 더 깊은 마취, 짧은 진료로 나누어 단계적으로 진행하는 방법, 행동 요법, 다른 의료진에게 의뢰, 또는 치료하지 않음.

캘리포니아주 Proposition 65(주민발의안 65호) 경고

경고(WARNING): 이 치과에서 시행하는 일부 치과 시술로 인해, 캘리포니아주에서 암, 또는 선천성 기형이나 그 밖의 생식 기능 손상, 또는 이 둘 모두를 일으키는 것으로 알려진 화학물질에 노출될 수 있습니다.

이 경고는 캘리포니아주가 치과에 고지하도록 정한 것이며, 환자분에게 계획된 치료가 안전하지 않다는 뜻이 아닙니다. 저희 치과에서 해당되는 노출 물질은 아산화질소입니다. 자세한 내용은 www.P65Warnings.ca.gov/dental 에서 확인하실 수 있습니다.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

4. 확인 후 서명

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

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이 문서의 책임자

책임 의료진

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.

입력하신 내용의 처리

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관리 문서 CID-SED-02 · v1.0 · 시행일 31 Jul 2026 · 다음 임상 검토 31 Jul 2028 · 문서 책임자 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS