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환자 정보 · CID-ADM-10 · v1.0

통역 서비스 제공 안내 및 응답서

무료 통역사 제공을 안내받았다는 사실과, 이를 수락했는지 거절했는지를 기록합니다.

약 4분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

작성 현황

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필수 항목 16개 중 0개 완료

  • 환자 정보
  • 환자별 기재 항목
  • 확인 사항
  • 전자 서명

서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 동의하는 내용

통역사를 이용할 권리

환자분은 진료받으실 때, 그리고 치료에 대한 설명을 듣고 동의하는 상담 때 자격을 갖춘 통역사를 무료로 이용할 권리가 있습니다. 가족이나 친구가 통역해 줄 수 있든 없든 이 권리는 달라지지 않습니다. 통역사를 요청한다고 해서 긴급한 치료가 늦어지거나 환자분이 받는 대우가 달라지는 일은 절대 없습니다.

통역은 대면, 전화, 또는 화상으로 마련해 드릴 수 있습니다.

선택하신 내용을 기록해 달라고 요청하는 이유

동의는 환자분이 실제로 이해하는 언어로 이루어졌을 때에만 설명 후 동의(informed consent)가 됩니다. 환자가 자격을 갖춘 통역사 대신 가족이나 친구의 통역을 원하는 경우, 그 선택을 진료 기록에 남겨야 합니다. 이는 의무 사항이며, 상담이 실제로 어떻게 이루어졌는지를 사실대로 남기는 기록이기도 합니다.

가족이 통역하는 것은 자격을 갖춘 통역사가 통역하는 것과 같지 않습니다. 가족은 의학 용어를 모를 수 있고, 자신이 괴롭게 느끼는 내용은 누그러뜨리거나 빼고 전할 수 있습니다. 환자분은 진료 도중을 포함해 언제든지 마음을 바꿔 자격을 갖춘 통역사를 요청하실 수 있습니다.

저희 치과의 서면 자료

이 웹사이트의 주요 페이지는 스페인어, 중국어 간체, 타갈로그어, 베트남어, 러시아어, 한국어로 게시되어 있으며, 이 양식 모음에 있는 양식도 마찬가지입니다. 스페인어, 중국어, 타갈로그어, 베트남어, 러시아어 번역본은 저희 원장들과 공인 번역사가, 한국어 번역본은 저희 원장들과 전문 번역팀이 각각 검토하고 승인했습니다. 그래서 어느 언어로 서명하시든 양식에는 영어와 같은 내용이 담겨 있습니다. 양식에서 분명하지 않은 부분이 있으면 알려 주세요. 어떤 서류에든 서명하시기 전에 통역사가 환자분과 함께 그 내용을 차근차근 살펴봅니다.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

방문하실 때 자격을 갖춘 통역사를 마련해 드리기를 원하십니까?

4. 확인 후 서명

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

여기에 입력하신 내용은 업로드되지 않습니다. 서명된 PDF는 브라우저 안에서 만들어집니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 기기에 저장만 되고 아무것도 전송되지 않습니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면 직원이 환자분의 치과 기록에 보관합니다.

이 문서의 책임자

책임 의료진

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.

입력하신 내용의 처리

입력하는 동안에는 아무것도 전송되지 않으며, 임시 저장, 분석, 광고 스크립트 어느 것도 답변을 기록하지 않습니다. 내려받기는 브라우저 안에서 PDF를 만들어 기기에 저장할 뿐, 아무것도 전송하지 않습니다. 이 웹사이트는 작성하신 양식을 절대 전송하지 않습니다. 방문하실 때 직원에게 전달해 주시면 환자분의 기록에 보관합니다. 치과에서 받아 보관하면 환자분의 치과 기록의 일부가 되며, 캘리포니아주 의료정보 비밀보호법(Confidentiality of Medical Information Act, Civil Code § 56)과, 해당되는 경우 HIPAA의 보호를 받습니다. 저희가 기록을 다루는 방법은 건강 정보 개인정보 보호 고지에서 확인하실 수 있습니다.

관리 문서 CID-ADM-10 · v1.0 · 시행일 06 Sep 2026 · 다음 임상 검토 06 Sep 2028 · 문서 책임자 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS