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진정 및 영상 촬영 · CID-SED-04 · v1.0

진정 치료 후 보호자 동행 및 귀가 확인서

진정 치료 후 누가 환자분을 집까지 데려다줄지, 그리고 그 뒤에 해서는 안 되는 일이 무엇인지 확인합니다.

약 5분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

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  • 확인 사항
  • 전자 서명

서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 동의하는 내용

보호자 동행이 필수인 이유

진정제는 겉으로 보이는 것보다 훨씬 오랫동안 판단력, 반응 속도, 균형 감각, 기억력에 영향을 줍니다. 정신이 또렷하다고 느껴도 실제로는 이러한 능력이 떨어져 있을 수 있습니다. 또한 치료 후에 들은 안내를 포함해, 그날 남은 시간 동안 나눈 대화를 기억하지 못할 수 있습니다. 그래서 저희 치과에서 진정 치료를 받으려면 보호자 동행이 반드시 필요합니다. 권고가 아니라 조건입니다.

보호자가 지켜야 할 사항

보호자 없이 오시면 진정 치료 예약은 다른 날로 변경됩니다. 환자분의 안전을 위한 것이며, 예외는 없습니다.

  • 환자분이 아는 사람으로서, 책임질 수 있는 성인이어야 합니다.
  • 환자분을 데려오고, 기다렸다가, 승용차나 택시 또는 차량 호출 서비스(라이드셰어)로 집까지 데려다줘야 합니다. 환자분이 직접 운전해서는 안 되며, 대중교통으로 혼자 귀가해서도 안 됩니다.
  • 환자분과 함께 수술 후 주의사항을 전달받아야 하며, 그 뒤에도 연락이 닿아야 합니다.
  • 그날 남은 시간 동안, 그리고 필요하다고 안내받은 경우에는 밤사이에도, 환자분 곁에 머물거나 책임질 수 있는 다른 성인이 곁에 머물도록 마련해야 합니다.

그날 남은 시간 동안 하지 말아야 할 일

  • 운전하지 마세요. 자전거나 오토바이를 타지 말고, 어떤 기계나 전동 공구도 조작하지 마세요.
  • 술을 마시거나, 어떤 기분 전환용 약물도 사용하지 마세요.
  • 수면제와 진정 작용이 있는 모든 약을 포함해, 담당 치과의사가 승인하지 않은 약은 어떤 것도 복용하지 마세요.
  • 법률 문서나 금융 문서에 서명하거나, 중요한 결정을 내리지 마세요.
  • 혼자서 아이나 돌봄이 필요한 성인을 돌보지 마세요.
  • 요리를 하거나, 잠깐이라도 주의가 흐트러지면 다칠 수 있는 그 밖의 어떤 일도 하지 마세요.

치과 또는 911에 전화해야 하는 경우

  • 눌러도 멎지 않는 출혈, 복용 중인 약으로 조절되지 않는 통증, 약에 대한 이상 반응, 또는 열이 있으면 치과로 전화하세요.
  • 숨쉬기가 힘들 때, 가슴 통증이 있을 때, 부기가 눈 쪽으로 또는 목 아래로 번질 때, 또는 환자를 깨워도 깨어나지 않을 때에는 911에 전화하세요.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

4. 확인 후 서명

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

여기에 입력하신 내용은 업로드되지 않습니다. 서명된 PDF는 브라우저 안에서 만들어집니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 기기에 저장만 되고 아무것도 전송되지 않습니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면 직원이 환자분의 치과 기록에 보관합니다.

이 문서의 책임자

책임 의료진

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.

입력하신 내용의 처리

입력하는 동안에는 아무것도 전송되지 않으며, 임시 저장, 분석, 광고 스크립트 어느 것도 답변을 기록하지 않습니다. 내려받기는 브라우저 안에서 PDF를 만들어 기기에 저장할 뿐, 아무것도 전송하지 않습니다. 이 웹사이트는 작성하신 양식을 절대 전송하지 않습니다. 방문하실 때 직원에게 전달해 주시면 환자분의 기록에 보관합니다. 치과에서 받아 보관하면 환자분의 치과 기록의 일부가 되며, 캘리포니아주 의료정보 비밀보호법(Confidentiality of Medical Information Act, Civil Code § 56)과, 해당되는 경우 HIPAA의 보호를 받습니다. 저희가 기록을 다루는 방법은 건강 정보 개인정보 보호 고지에서 확인하실 수 있습니다.

관리 문서 CID-SED-04 · v1.0 · 시행일 06 Sep 2026 · 다음 임상 검토 06 Sep 2028 · 문서 책임자 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS