진료에 관해 저희가 이야기할 수 있는 사람

이 양식에는 저희가 환자분의 진료에 관해 이야기를 나누어도 좋다고 환자분이 정한 사람을 기록합니다. 예를 들어 수술하는 날 환자분을 기다리는 분, 안부를 묻기 위해 전화하는 가족, 예약 일정을 챙기도록 도와주는 성인 자녀가 이에 해당합니다. 또한 저희가 환자분께 어떻게 연락하면 좋을지도 기록합니다.

이 양식은 진료에 관한 대화에 대해 환자분이 원하시는 바를 기록하는 것이며, 기록 공개 승인서가 아닙니다. 환자분의 진료 기록(차트), 엑스레이, 소견서를 다른 사람이나 다른 의료기관에 보낼 때는 저희 치과의 별도 양식인 치과 기록 공개 승인서(Dental Records Release Authorization)를 사용하며, 그 양식에는 따로 서명하셔야 합니다.

• 지정하신 분은 치료가 어떻게 진행되었는지, 환자분을 언제 데리러 오면 되는지, 수술 후 지침이 무엇인지 안내받을 수 있고, 예약 알림도 받을 수 있습니다.
• 지정하신 분은 환자분을 대신해 치료에 동의하거나, 치료 계획을 바꾸거나, 환자분의 기록 사본을 받을 수 없습니다. 다만 그분에게 환자분을 대신해 행동할 법적 권한이 있고, 저희가 그 권한을 확인한 경우는 예외입니다.
• 누군가를 지정했더라도, 환자분이 그 자리에 계시면서 저희가 그분과 이야기하지 않기를 원하시면 저희는 그분과 어떤 내용도 이야기할 의무가 없습니다.

• 이 양식의 어떤 내용이든 언제든지 서면으로 또는 저희에게 말씀하셔서 바꾸거나 철회할 수 있으며, 저희는 그때부터 그에 따릅니다.
• 아무도 지정하지 않으셔도 됩니다. 이 양식을 비워 두어도 환자분의 진료는 전혀 달라지지 않습니다.
• 응급 상황에서는 여기에 적혀 있지 않더라도, 법이 허용하는 범위에서 환자분의 안전에 필요한 내용을 알릴 수 있습니다.