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환자 정보 · CID-ADM-02 · v1.0

치과 재료 안내서 수령 확인서(캘리포니아주)

캘리포니아주는 치과의사가 환자에게 캘리포니아주 치과위원회의 치과 재료 안내서(Dental Materials Fact Sheet)를 제공하고, 서명된 수령 확인서를 보관하도록 정하고 있습니다.

약 4분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

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  • 환자 정보
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  • 확인 사항
  • 전자 서명

서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 동의하는 내용

이 안내서를 받으시는 이유

캘리포니아주 사업 및 직업법(California Business and Professions Code) 제1648.10조부터 제1648.20조까지는 캘리포니아주 치과위원회(Dental Board of California)가 치아 수복에 쓰이는 재료에 관한 안내서를 발행하고, 치과의사가 그 안내서를 환자에게 제공하도록 정하고 있습니다. 치과위원회가 발행한 안내서의 제목은 “The Facts About Fillings”(충전재에 관한 사실)입니다. 제1648.15조는 환자가 수령 확인서에 서명하고, 그 확인서 사본을 환자의 치과 기록에 보관하도록 정하고 있습니다.

이 안내서는 저희 치과가 아니라 치과위원회가 작성하고 발행합니다. 저희 치과는 안내서를 수정할 수 없습니다. 최신판은 dbc.ca.gov의 Forms and Publications(양식 및 간행물) 메뉴에서 읽거나 내려받을 수 있으며, 영어, 스페인어, 중국어로 발행되어 있습니다. 인쇄본을 원하시면 직원 누구에게나 요청해 주세요. 한 부를 드립니다.

안내서에서 다루는 내용

  • 치아를 때우고 수복하는 데 쓰이는 주요 재료. 여기에는 치과용 아말감(amalgam), 복합 레진(composite resin), 글래스 아이오노머(glass ionomer), 레진 아이오노머(resin ionomer), 포세린(porcelain, 도재), 금합금(gold alloys)이 포함됩니다.
  • 치과위원회가 밝힌 각 재료의 장점과 단점. 여기에는 내구성, 외관, 비용, 보통 필요한 방문 횟수가 포함됩니다.
  • 치과용 아말감과 수은에 관한 치과위원회의 설명, 그리고 이에 적용되는 Proposition 65(캘리포니아주 주민발의안 65호) 목록 등재.

임플란트 치료와의 관계

이 법은 치과 수복 재료를 자연 치아 구조를 수복하는 데 쓰이는 재료로 정의하며, 제1648.20조는 이 정의에 발치한 치아를 대신하는 인공 대체물이 포함되지 않는다고 밝히고 있습니다. 따라서 임플란트 자체는 이 정의에 해당하지 않습니다. 그래도 이 안내서는 환자분과 관련이 있습니다. 임플란트 치료에는 크라운, 브리지, 보철 재료 같은 수복 치료가 함께 따르는 경우가 많고, 환자분의 입안에 이미 있는 수복물이 치료 계획의 일부로 논의될 수 있기 때문입니다.

저희 치과는 이 법이 어느 환자에게 적용될지 미리 가늠하려 하지 않고, 모든 신규 환자에게 안내서를 드립니다. 이 확인서에 서명하는 것은 안내서를 받았다는 사실만 확인하는 것입니다. 어떤 치료에 대한 동의도 아닙니다.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

4. 확인 후 서명

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

여기에 입력하신 내용은 업로드되지 않습니다. 서명된 PDF는 브라우저 안에서 만들어집니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 기기에 저장만 되고 아무것도 전송되지 않습니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면 직원이 환자분의 치과 기록에 보관합니다.

이 문서의 책임자

책임 의료진

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.

입력하신 내용의 처리

입력하는 동안에는 아무것도 전송되지 않으며, 임시 저장, 분석, 광고 스크립트 어느 것도 답변을 기록하지 않습니다. 내려받기는 브라우저 안에서 PDF를 만들어 기기에 저장할 뿐, 아무것도 전송하지 않습니다. 이 웹사이트는 작성하신 양식을 절대 전송하지 않습니다. 방문하실 때 직원에게 전달해 주시면 환자분의 기록에 보관합니다. 치과에서 받아 보관하면 환자분의 치과 기록의 일부가 되며, 캘리포니아주 의료정보 비밀보호법(Confidentiality of Medical Information Act, Civil Code § 56)과, 해당되는 경우 HIPAA의 보호를 받습니다. 저희가 기록을 다루는 방법은 건강 정보 개인정보 보호 고지에서 확인하실 수 있습니다.

관리 문서 CID-ADM-02 · v1.0 · 시행일 31 Jul 2026 · 다음 임상 검토 31 Jul 2028 · 문서 책임자 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS