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환자 정보 · CID-ADM-04 · v1.0

사진 및 미디어 이용 동의서

환자분의 임상 사진, 영상 또는 후기를 치과 기록 밖에서 사용하도록 허락하는 선택 사항입니다. 거절하셔도 진료는 전혀 달라지지 않습니다.

약 6분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

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필수 항목 17개 중 0개 완료

  • 환자 정보
  • 환자별 기재 항목
  • 확인 사항
  • 전자 서명

서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 동의하는 내용

이 양식이 다루는 것과 다루지 않는 것

임상 사진과 스캔은 진단, 치료 계획, 치과 기록의 일상적인 일부이며, 이 양식에 서명하든 하지 않든 촬영합니다. 이 양식은 그와는 별개입니다. 치과가 그 이미지나 영상, 또는 환자분이 글로 쓰거나 녹화·녹음한 의견을 환자분의 기록 밖에서도 사용해도 되는지 묻는 양식입니다. 예를 들어 치과 웹사이트, 미소 갤러리(치료 사진 모음), 인쇄물, 치과 전문가 교육, 소셜 미디어에서의 사용이 여기에 해당합니다.

이 허락은 전적으로 자발적입니다. 거절하시거나 나중에 철회하셔도 환자분의 치료, 진료비, 치과와의 관계에는 아무런 영향이 없습니다.

서명하면 동의하게 되는 내용

  • 치과는 환자분이 승인한 이미지, 영상 또는 의견을 아래에서 선택한 목적으로, 환자분에게 대가를 지급하지 않고 사용할 수 있습니다.
  • 이미지는 잘라 내기, 색 보정, 크기 조정을 할 수 있습니다. 그러나 보여 주는 결과의 모습이 달라지도록 임상 결과를 디지털로 수정하지는 않습니다.
  • 게시하는 모든 치료 전후 이미지에는 시행한 시술을 밝히고, 결과는 환자마다 다르다는 문구를 함께 싣습니다.
  • 환자분은 언제든지 치과에 자료 사용을 중단해 달라고 요청할 수 있습니다. 치과는 치과가 관리하는 자료에서 합리적인 기간 안에 이를 삭제합니다. 그러나 이미 인쇄된 사본, 또는 제3자나 검색 엔진이 이미 공유, 재게시 또는 캐시(임시 저장)한 사본은 회수할 수 없습니다.

서명하기 전에 생각해 보실 점

  • 공개 웹사이트나 소셜 미디어에 게시된 자료는 다른 사람이 복사하거나, 화면을 캡처하거나, 검색되도록 색인할 수 있습니다. 그래서 원래 위치에서 삭제한 뒤에도 계속 보일 수 있습니다.
  • 얼굴 전체나 눈, 또는 남과 구별되는 특징이 담긴 이미지는 이름이 없어도 환자분이 누구인지 드러낼 수 있습니다.
  • 일부 용도만 허락하고 다른 용도는 허락하지 않을 수 있으며, 이미지 사용은 허락하되 이름 사용은 거절할 수도 있습니다.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

치료에 관해 환자분이 글로 쓰거나 녹화·녹음한 의견을 치과가 게시해도 됩니까?

4. 확인 후 서명

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

여기에 입력하신 내용은 업로드되지 않습니다. 서명된 PDF는 브라우저 안에서 만들어집니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 기기에 저장만 되고 아무것도 전송되지 않습니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면 직원이 환자분의 치과 기록에 보관합니다.

이 문서의 책임자

책임 의료진

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.

입력하신 내용의 처리

입력하는 동안에는 아무것도 전송되지 않으며, 임시 저장, 분석, 광고 스크립트 어느 것도 답변을 기록하지 않습니다. 내려받기는 브라우저 안에서 PDF를 만들어 기기에 저장할 뿐, 아무것도 전송하지 않습니다. 이 웹사이트는 작성하신 양식을 절대 전송하지 않습니다. 방문하실 때 직원에게 전달해 주시면 환자분의 기록에 보관합니다. 치과에서 받아 보관하면 환자분의 치과 기록의 일부가 되며, 캘리포니아주 의료정보 비밀보호법(Confidentiality of Medical Information Act, Civil Code § 56)과, 해당되는 경우 HIPAA의 보호를 받습니다. 저희가 기록을 다루는 방법은 건강 정보 개인정보 보호 고지에서 확인하실 수 있습니다.

관리 문서 CID-ADM-04 · v1.0 · 시행일 31 Jul 2026 · 다음 임상 검토 31 Jul 2028 · 문서 책임자 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS