환자 정보 · CID-ADM-05 · v1.0

치과 기록 공개 승인서

명시한 치과 기록을 지정한 개인이나 기관에 공개하는 것을 승인하는 양식입니다.

약 6분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

작성 현황

필수 항목 19개 중 0개 완료

환자 정보
환자별 기재 항목
확인 사항
전자 서명

서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

환자의 법적 성명(전체) *생년월일 *이메일 *전화번호 *

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

진료 지점 *서명인의 법적 성명(전체) *환자 본인이 서명하면 환자의 성명을 입력하세요. 권한 있는 대리인이 서명하면 대리인 본인의 성명을 입력해야 합니다.환자와의 관계 또는 대리 권한환자 본인이 아닌 사람이 서명할 때 필수입니다.

2. 동의하는 내용

승인

이 승인에 따라 치과는 아래에 기재한 기록만을 지정한 수신자에게 공개할 수 있습니다. 이 승인은 서면으로 철회할 수 있습니다. 다만 치과가 이미 이 승인에 따라 조치한 범위에서는 철회의 효력이 미치지 않습니다. 건강보험(health plan)이나 의료 제공자(health care provider)가 아닌 수신자에게 공개된 정보는 더 이상 HIPAA의 보호를 받지 못할 수 있습니다.

법이 특별히 허용하는 경우를 제외하고, 이 승인서에 서명하는지 여부는 치료, 진료비 지불, 가입 또는 혜택 수급 자격의 조건이 되지 않습니다.

이 승인서에 서명하신 뒤에는 그 사본을 받을 권리가 있습니다. 이 페이지에서 만들어지는 서명된 PDF가 바로 그 사본이니, 기록으로 보관해 두십시오. 사본이 더 필요하거나 다른 형식의 사본이 필요하면 두 진료 지점 중 어느 곳으로든 연락하십시오. 무료로 제공해 드립니다.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

수신자(개인 또는 기관)수신자의 이메일, 보안 팩스 번호 또는 우편 주소공개할 기록예를 들어 방사선 사진(엑스레이), CBCT, 사진, 진료 기록(차트 메모), 치료 계획서, 진료비 청구 기록.공개 목적만료일 또는 만료 사건예를 들어 서명일부터 90일, 또는 진료 이관(다른 의료기관으로 진료를 옮기는 절차) 완료 시.다른 사람이 환자를 대신해 서명하는 경우, 개인 대리인(personal representative)의 권한

4. 확인 후 서명

본인은 치과가 본인이 명시한 기록을 본인이 지정한 수신자에게 공개하는 것을 승인합니다.본인은 이 승인을 서면으로 철회할 수 있는 본인의 권리와, 수신자가 정보를 다시 공개(재공개)할 수 있다는 가능성을 이해합니다.본인은 서명한 이 승인서의 사본을 받을 권리가 있음을 이해합니다.본인은 이 양식에 전자 방식으로 서명하고 이 양식을 전자 방식으로 받는 데 동의합니다. 이 동의는 이 양식에만 적용되며, 이 양식과 다른 모든 양식을 종이로 대신 작성할 수 있음을 이해합니다. 양식을 종이로 작성하더라도 본인의 치료, 비용, 진료에는 어떠한 영향도 주지 않습니다.본인은 서명하기 전이라면 언제든지 전자 서명 동의를 철회할 수 있음을 이해합니다. 서명하지 않고 치과에 종이 사본을 요청하기만 하면 됩니다. 또한 서명한 뒤에도 치과에 종이 사본을 무료로 요청할 수 있음을 이해합니다.본인은 최신 웹 브라우저와, PDF 파일을 열고 저장할 수 있는 기기가 필요하다는 것을 이해합니다. 이 양식이 만드는 PDF를 내려받아 보관해야 하며, 서명한 양식을 인쇄하거나 다시 보내 달라고 언제든지 치과에 요청할 수 있다는 것도 이해합니다.본인이 그리거나 입력한 서명을 이 양식에 대한 본인의 전자 서명으로 하고자 하며, 이 양식에는 본인이 직접 서명합니다.

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

여기에 입력하신 내용은 업로드되지 않습니다. 서명된 PDF는 브라우저 안에서 만들어집니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 기기에 저장만 되고 아무것도 전송되지 않습니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면 직원이 환자분의 치과 기록에 보관합니다.

작성 현황

필수 항목 19개 중 0개 완료

환자 정보
환자별 기재 항목
확인 사항
전자 서명

도움이 필요하신가요? 서명하기 전에 치과로 전화해 주세요. 환자 양식은 대화를 기록하는 것이지, 대화를 대신하는 것이 아닙니다.

이 문서의 책임자

책임 의료진

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.

입력하신 내용의 처리

입력하는 동안에는 아무것도 전송되지 않으며, 임시 저장, 분석, 광고 스크립트 어느 것도 답변을 기록하지 않습니다. 내려받기는 브라우저 안에서 PDF를 만들어 기기에 저장할 뿐, 아무것도 전송하지 않습니다. 이 웹사이트는 작성하신 양식을 절대 전송하지 않습니다. 방문하실 때 직원에게 전달해 주시면 환자분의 기록에 보관합니다. 치과에서 받아 보관하면 환자분의 치과 기록의 일부가 되며, 캘리포니아주 의료정보 비밀보호법(Confidentiality of Medical Information Act, Civil Code § 56)과, 해당되는 경우 HIPAA의 보호를 받습니다. 저희가 기록을 다루는 방법은 건강 정보 개인정보 보호 고지에서 확인하실 수 있습니다.

관리 문서 CID-ADM-05 · v1.0 · 시행일 31 Jul 2026 · 다음 임상 검토 31 Jul 2028 · 문서 책임자 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS