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임플란트 수술 · CID-IMP-05 · v1.0

실패한 임플란트 제거 및 재수술 동의서

실패해 가고 있거나 이미 실패한 치과 임플란트를 제거하고, 가능한 경우 그 부위를 재건하는 치료에 대한 설명 후 동의서입니다.

약 8분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

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서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 동의하는 내용

제안된 치료

뼈와 붙지 못했거나(골유착 실패), 지지하는 뼈를 잃었거나, 부러졌거나, 보철물로 수복할 수 없는 위치에 놓인 치과 임플란트를 제거합니다. 제거 과정에는 잇몸 조직을 젖히는 것(박리), 역회전(reverse-torque) 기구나 제거용 버(bur)의 사용, 그리고 주변 뼈를 조금 제거하는 것이 포함될 수 있습니다.

수술 중에 확인되는 상태에 따라, 그 부위에 이식을 하거나, 다음 시술 전까지 아물도록 두거나, 같은 방문 때 대체할 새 임플란트를 식립할 수 있습니다. 새 임플란트를 바로 식립할 수 있는지는 실패한 임플란트를 빼내고 그 부위를 살펴보기 전에는 확실하게 판단할 수 없습니다.

기대 효과

  • 감염, 염증, 통증, 또는 계속 진행되는 뼈 소실의 원인을 없앱니다.
  • 남아 있는 뼈를 보존하고, 앞으로의 치료를 위해 그 부위를 준비합니다.
  • 그 부위를 재건하고, 조건이 허락하는 경우 새 임플란트를 식립할 기회가 생깁니다.

중대한 위험과 발생 가능한 합병증

  • 통증, 부기, 멍, 출혈, 감염, 회복 지연, 또는 상처 벌어짐.
  • 제거 과정에서 뼈나 잇몸 조직을 추가로 잃는 것. 이 경우 예상보다 큰 결손 부위가 남아 이식이 필요해집니다.
  • 제거 도중 임플란트가 부러져 조각이 남는 것. 남은 조각은 추가 시술로 제거해야 할 수 있으며, 제거하는 편이 더 해로운 경우에는 드물게 그대로 남겨 두기도 합니다.
  • 인접한 치아, 임플란트, 수복물(크라운, 충전물 등), 신경, 상악동, 또는 그 밖의 해부학적 구조의 손상.
  • 입술, 턱끝 또는 혀의 손상이나 감각 이상. 감각 이상은 일시적일 수도 있고 영구적일 수도 있습니다.
  • 이식재나 새로 식립한 임플란트가 실패하여 치료를 다시 해야 하는 것.
  • 최종 결과가 처음 계획과 다를 수 있습니다. 다른 보철물, 더 긴 치료 기간, 또는 임플란트 치료를 대신할 다른 방법이 필요해질 수 있습니다.

합리적인 대안

  • 치료하지 않음. 이 경우 감염, 뼈 소실, 통증이 계속되거나 감염이 퍼질 수 있습니다.
  • 임플란트를 살릴 수 있다고 판단되는 경우, 임플란트를 제거하지 않고 그 주위 조직의 치료를 시도하는 방법.
  • 임플란트를 제거만 하고 새로 식립하지 않은 뒤, 브리지나 탈착식 보철물을 하거나, 빈 자리를 수복하지 않고 그대로 두는 방법.
  • 치료를 진행하기 전에 다른 의견을 듣기 위한 의뢰.

환자가 지켜야 할 사항

  • 처음 식립한 임플란트에 관해 구할 수 있는 기록, 방사선 사진(엑스레이), 정보를 모두 제공합니다. 여기에는 임플란트를 어디에서, 언제 식립했는지가 포함됩니다.
  • 수술 후 지침, 약 복용 지침, 식사 지침을 모두 지키고, 경과 관찰 예약에 빠짐없이 옵니다.
  • 담배 사용, 당뇨병 조절 상태, 이갈이(bruxism), 그리고 골흡수 억제제(골다공증 치료제 등)나 면역에 영향을 주는 약의 복용을 알립니다. 이들은 모두 회복과 재치료의 성공에 영향을 줍니다.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

4. 확인 후 서명

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

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이 문서의 책임자

책임 의료진

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.

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관리 문서 CID-IMP-05 · v1.0 · 시행일 31 Jul 2026 · 다음 임상 검토 31 Jul 2028 · 문서 책임자 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS