의학적 소견 확인(medical clearance) 및 주치의 협의 승인서

임플란트 수술과 구강 수술은 엄연한 수술입니다. 어떤 질환이나 약은 수술 계획을 어떻게 세워야 하는지, 진정이 안전한지, 출혈을 조절할 수 있는지, 얼마나 잘 회복될지, 나아가 수술을 진행해도 되는지까지 좌우할 수 있습니다.

이 가운데 하나라도 환자분에게 해당하면, 저희는 환자분의 주치의, 심장내과 의사, 종양내과 의사, 혈액내과 의사 또는 내분비내과 의사에게 무엇이 안전한지 확인해 달라고 요청합니다. 치과 치료 계획을 대신 세워 달라는 것이 아닙니다. 저희가 책임 있게 치료 계획을 세울 수 있도록, 환자분의 건강에 관한 구체적인 질문을 드리는 것입니다.

• 혈액 희석제(항응고제)나 항혈소판제 복용, 또는 출혈 질환.
• 비스포스포네이트(bisphosphonate), 데노수맙(denosumab) 또는 그 밖의 뼈에 작용하는 약. 저희 치과의 ‘골흡수 억제제와 턱뼈 위험에 관한 동의서’도 함께 참고하세요.
• 심장 질환, 심장 판막 관련 문제, 최근에 넣은 스텐트, 심박조율기(페이스메이커)나 제세동기, 또는 최근에 겪은 심근경색(심장마비)이나 뇌졸중.
• 당뇨병. 특히 혈당 조절 상태가 불확실한 경우.
• 암 치료, 항암화학요법, 머리나 목 부위의 방사선 치료, 또는 면역억제제 복용.
• 인공관절 수술, 장기 이식, 신장 질환이나 간 질환, 또는 발작(경련) 질환.
• 임신 중이거나 임신 가능성이 있는 경우.
• 폐쇄성 수면 무호흡증, 또는 진정의 안전성에 영향을 주는 모든 질환.

저희는 주치의가 질문에 답하는 데 필요한 정보만 공유합니다. 공유하는 정보는 예정된 시술, 계획한 마취 또는 진정 방법, 그리고 환자분의 치과 병력과 의학적 병력 가운데 관련된 부분입니다. 그 질문과 관계없는 정보는 공유하지 않습니다.

본인은 Center for Implant Dentistry가 아래에 기재한 의사 및 그 밖의 의료 제공자에게서 본인의 건강 상태, 복용 약, 그리고 치과 수술과 진정을 받아도 되는 상태인지에 관한 정보를 요청하고 받는 것, 그리고 그 목적을 위해 위에서 설명한 치과 정보를 그들에게 공개하는 것을 승인합니다.

이 승인은 언제든지 서면으로 철회할 수 있습니다. 다만 치과가 이미 이 승인에 따라 조치한 범위에서는 철회의 효력이 미치지 않습니다. 건강보험(health plan)이나 의료 제공자가 아닌 수신자에게 공개된 정보는 더 이상 연방 개인정보 보호법의 보호를 받지 못할 수 있으며, 다시 공개(재공개)될 수 있습니다. 법이 특별히 허용하는 경우를 제외하고, 치과는 이 승인서에 서명하는지 여부를 치료, 진료비 지불, 가입, 혜택 수급 자격의 조건으로 삼지 않습니다. 다만 안전하게 진행하는 데 필요한 정보를 치과가 얻지 못하면 시술이 연기될 수 있습니다.

그 전에 철회하지 않는 한, 이 승인은 서명한 날부터 1년이 되는 때, 또는 이 승인과 관련된 치료가 끝나는 때 중 먼저 도래하는 때에 만료됩니다. 본인은 서명한 이 승인서의 사본을 받을 권리가 있습니다.