Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Dr. Arpana Gupta, DDS

bayareaimplantdentistry.com
info@bayareaimplantdentistry.com

Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538전화(510) 574-0496팩스(510) 574-0499

San Francisco4318 Geary Blvd, Suite 201San Francisco, CA 94118전화(415) 696-2922팩스(510) 574-0499

환자 정보

건강 병력 문진표(비밀 유지)

임플란트, 수술, 보철, 진정 치료를 안전하게 계획하는 데 쓰이는 전신 병력과 치과 병력입니다.

약 12분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

작성 현황

필수 항목 23개 중 0개 완료

환자 정보
환자별 기재 항목
확인 사항
전자 서명

서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

환자의 법적 성명(전체) *생년월일 *이메일 *전화번호 *

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

진료 지점 *서명인의 법적 성명(전체) *환자 본인이 서명하면 환자의 성명을 입력하세요. 권한 있는 대리인이 서명하면 대리인 본인의 성명을 입력해야 합니다.환자와의 관계 또는 대리 권한환자 본인이 아닌 사람이 서명할 때 필수입니다.

2. 동의하는 내용

이 내용을 여쭙는 이유

앓고 있는 질환, 복용하는 약, 알레르기, 과거의 수술, 담배 사용, 임신 여부는 치과 치료, 회복, 약 처방, 진정의 안전성에 영향을 줄 수 있습니다. 빠짐없이 답해 주시면 의료진이 진료를 조율하고 피할 수 있는 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

주치의(1차 진료 의료인)와 전화번호가장 최근에 의학적 진찰(건강 검진)을 받은 날짜현재 및 과거의 질환, 입원, 수술심장, 폐, 출혈, 면역, 내분비, 신장, 간, 신경, 정신 건강, 감염, 수면, 암 관련 병력을 포함해 주세요.모든 처방약, 일반의약품(처방전 없이 사는 약), 주사제, 건강보조제, 기호용 약물약 이름, 용량, 복용 횟수를 포함해 주세요. 없으면 “없음”이라고 적어 주세요.약물, 라텍스, 음식 또는 재료에 대한 알레르기와 그때 나타난 반응없으면 “알려진 알레르기 없음”이라고 적어 주세요.

피를 묽게 하는 약(blood thinner)을 복용하고 있거나 출혈 장애가 있습니까?

예아니요잘 모름 / 해당 없음

비스포스포네이트(bisphosphonate), 데노수맙(denosumab), 골흡수 억제제(antiresorptive) 또는 혈관신생 억제제(antiangiogenic)를 복용하거나 투여받은 적이 있습니까?

예아니요잘 모름 / 해당 없음

본인 또는 가까운 친족이 마취나 진정으로 겪은 문제없으면 “없음”이라고 적어 주세요.

임신 중이거나, 임신 가능성이 있거나, 모유 수유 중이거나, 임신을 시도하고 있습니까?

예아니요잘 모름 / 해당 없음

담배, 니코틴, 전자담배, 대마(cannabis), 술 또는 기타 물질 사용종류, 양, 빈도를 포함해 주세요. 없으면 “없음”이라고 적어 주세요.치아 관련 걱정, 이전에 겪은 합병증, 도움받고 싶은 점

4. 확인 후 서명

본인은 본인이 아는 한 이 건강 병력이 빠짐없고 정확함을 확인합니다.본인은 진료를 받기 전에 본인의 건강 상태, 복용 약, 알레르기, 임신 여부, 또는 본인을 진료하는 의료인에 변화가 있으면 치과에 알리겠습니다.본인은 관련 건강 정보를 알리지 않으면 치료와 진정의 위험이 커질 수 있음을 이해합니다.본인은 이 양식에 전자 방식으로 서명하고 이 양식을 전자 방식으로 받는 데 동의합니다. 이 동의는 이 양식에만 적용되며, 이 양식과 다른 모든 양식을 종이로 대신 작성할 수 있음을 이해합니다. 양식을 종이로 작성하더라도 본인의 치료, 비용, 진료에는 어떠한 영향도 주지 않습니다.본인은 서명하기 전이라면 언제든지 전자 서명 동의를 철회할 수 있음을 이해합니다. 서명하지 않고 치과에 종이 사본을 요청하기만 하면 됩니다. 또한 서명한 뒤에도 치과에 종이 사본을 무료로 요청할 수 있음을 이해합니다.본인은 최신 웹 브라우저와, PDF 파일을 열고 저장할 수 있는 기기가 필요하다는 것을 이해합니다. 이 양식이 만드는 PDF를 내려받아 보관해야 하며, 서명한 양식을 인쇄하거나 다시 보내 달라고 언제든지 치과에 요청할 수 있다는 것도 이해합니다.본인이 그리거나 입력한 서명을 이 양식에 대한 본인의 전자 서명으로 하고자 하며, 이 양식에는 본인이 직접 서명합니다.

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

여기에 입력하신 내용은 업로드되지 않습니다. 서명된 PDF는 브라우저 안에서 만들어집니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 기기에 저장만 되고 아무것도 전송되지 않습니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면 직원이 환자분의 치과 기록에 보관합니다.

작성 현황

필수 항목 23개 중 0개 완료

환자 정보
환자별 기재 항목
확인 사항
전자 서명

도움이 필요하신가요? 서명하기 전에 치과로 전화해 주세요. 환자 양식은 대화를 기록하는 것이지, 대화를 대신하는 것이 아닙니다.

이 문서의 책임자

책임 의료진

Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472
Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS
Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

Fremont
3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499
San Francisco
4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.