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임플란트 수술 · CID-IMP-13 · v1.0

수술 중 치료 계획 변경 승인서

수술이 시작된 뒤 집도의(수술을 맡은 치과의사)가 바꿀 수 있는 것과 바꿀 수 없는 것을 미리 정해 두는 문서입니다.

약 7분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

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서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 동의하는 내용

이 양식이 필요한 이유

영상 촬영(스캔)으로는 뼈의 양과 모양을 볼 수 있습니다. 하지만 드릴을 댔을 때 그 뼈가 실제로 얼마나 단단한지, 발치한 자리(발치와)의 벽이 버텨 줄지, 치아를 뽑은 뒤 무엇이 드러날지는 보여 주지 못합니다. 때로는 미리 합의한 계획이, 수술이 진행되고 나서야 알맞은 계획이 아닌 것으로 드러나기도 합니다. 그리고 그때는 환자분이 진정 상태에 있어 이를 상의하지 못할 수 있습니다.

이 양식은 환자분이 미리 동의하는 내용을 기록합니다. 환자분의 동의가 어디까지인지 집도의(수술을 맡은 치과의사)가 알 수 있도록 하기 위해서입니다.

미리 승인할 수 있는 변경 사항

  • 계획보다 적거나 많은 개수의 임플란트를 식립하는 것, 또는 다른 위치나 다른 각도로 식립하는 것.
  • 계획에 없던 뼈이식재나 차폐막(membrane)을 추가하는 것, 또는 사용하는 양을 늘리는 것.
  • 수술 중에 임플란트를 식립하지 않기로 결정하고, 그 부위가 먼저 아물도록 하는 것(단계적 치료).
  • 임플란트가 치아를 안전하게 지탱할 만큼 단단히 고정되지 않은 경우, 수술 당일 치아를 연결하지 않기로 결정하는 것.
  • 치료를 마칠 수 있도록 뼈를 매끄럽게 다듬거나 모양을 바꾸는 것, 또는 뼈나 연조직(잇몸 조직)을 소량 추가로 제거하는 것.
  • 예상하지 못한 상악동 천공(상악동으로 통하는 구멍)을 발견한 즉시 막는 것, 또는 출혈을 발견한 즉시 처치하는 것.

미리 승인되지 않는 사항

여기에서 승인한 범위를 벗어나는 일은 진행하지 않고 멈춥니다. 수술 부위는 안전하게 봉합하고, 환자분이 깨어나 스스로 결정할 수 있게 되면 그 상황을 환자분과 상의합니다.

  • 치료 계획서에 적혀 있지 않은 치아를 뽑는 것. 다만 그 치아를 남겨 두는 것이 안전하지 않은 경우는 예외입니다.
  • 치료 계획에 포함되지 않은 입안 부위에서 하는 모든 시술.
  • 추가로 사용한 이식재 비용을 제외하고, 수술 후 환자분의 동의 없이 환자분의 비용을 늘리는 모든 변경.

수술 후 절차

이 승인에 따라 이루어진 모든 변경은 그 이유와 함께 환자분의 진료 기록에 기재하며, 수술 후 첫 방문 때 환자분에게 설명합니다.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

4. 확인 후 서명

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

여기에 입력하신 내용은 업로드되지 않습니다. 서명된 PDF는 브라우저 안에서 만들어집니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 기기에 저장만 되고 아무것도 전송되지 않습니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면 직원이 환자분의 치과 기록에 보관합니다.

이 문서의 책임자

책임 의료진

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.

입력하신 내용의 처리

입력하는 동안에는 아무것도 전송되지 않으며, 임시 저장, 분석, 광고 스크립트 어느 것도 답변을 기록하지 않습니다. 내려받기는 브라우저 안에서 PDF를 만들어 기기에 저장할 뿐, 아무것도 전송하지 않습니다. 이 웹사이트는 작성하신 양식을 절대 전송하지 않습니다. 방문하실 때 직원에게 전달해 주시면 환자분의 기록에 보관합니다. 치과에서 받아 보관하면 환자분의 치과 기록의 일부가 되며, 캘리포니아주 의료정보 비밀보호법(Confidentiality of Medical Information Act, Civil Code § 56)과, 해당되는 경우 HIPAA의 보호를 받습니다. 저희가 기록을 다루는 방법은 건강 정보 개인정보 보호 고지에서 확인하실 수 있습니다.

관리 문서 CID-IMP-13 · v1.0 · 시행일 06 Sep 2026 · 다음 임상 검토 06 Sep 2028 · 문서 책임자 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS