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임플란트 수술 · CID-IMP-01 · v1.0

치과 임플란트 식립 동의서

턱뼈 안에 심는 치과 임플란트(골내 임플란트, endosseous implant)를 1개 이상 식립하는 치료에 대한 설명 후 동의서입니다.

약 8분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

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서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 동의하는 내용

제안된 치료

치과 임플란트 치료는 생체 적합성 재료로 만든 임플란트를 턱뼈에 식립해, 크라운, 브리지, 또는 탈착식이나 고정식 보철물을 지지하게 하는 치료입니다. 치료에는 잇몸 절개와 잇몸 조직을 젖혀 여는 과정, 식립을 위한 뼈 준비, 임플란트 식립, 봉합, 치유용 부품 연결, 그리고 이후의 보철 시술이 포함될 수 있습니다.

임플란트의 정확한 개수, 위치, 시기, 이식 필요 여부, 마취 계획, 보철물은 담당 치과의사가 환자마다 개별적으로 정하고 치료 계획서에 기록해야 합니다.

기대 효과

  • 빠진 치아를 대체하고, 씹는 능력이 좋아집니다.
  • 크라운, 브리지, 임플란트 틀니(오버덴처), 또는 고정식 풀아치(full-arch) 보철물을 지지합니다.
  • 일부 자연치아 지지 브리지와 비교해, 옆 치아를 깎아야 할 필요가 줄어듭니다.

중대한 위험과 발생 가능한 합병증

  • 통증, 부기, 멍, 출혈, 감염, 회복 지연, 상처 벌어짐, 또는 흉터.
  • 임플란트가 헐거워짐, 임플란트가 뼈와 붙지 않는 골유착 실패, 파절, 주위 뼈나 잇몸 조직의 소실, 또는 임플란트 제거와 추가 치료가 필요해지는 것.
  • 치아, 잇몸, 입술, 턱끝, 혀 또는 신경의 손상이나 감각 이상. 감각 이상은 일시적일 수도 있고 영구적일 수도 있습니다.
  • 위턱에서 생기는 상악동 또는 코 관련 합병증. 여기에는 상악동 점막 천공, 감염, 또는 입과 상악동 사이가 뚫려 서로 통하게 되는 구강-상악동 교통이 포함됩니다.
  • 인접 치아, 치아 뿌리, 기존 수복물(보철물), 혈관 또는 그 밖의 해부학적 구조의 손상.
  • 외관, 발음, 교합(맞물림), 음식물 끼임, 또는 위생 관리 면의 한계. 보철 부품은 닳거나, 풀리거나, 깨지거나(치핑), 부러질 수 있습니다.
  • 추가 이식, 단계적 수술, 임플란트 위치나 크기의 변경, 또는 계획대로 임플란트를 식립하지 못하는 경우.
  • 약이나 마취제에 대한 반응, 그리고 선택한 마취 방법과 관련해 상의한, 드물지만 심각한 그 밖의 합병증.

합리적인 대안

  • 치료하지 않음. 이 경우 치아가 계속 움직이거나, 뼈가 소실되거나, 기능이 제한되거나, 상태가 악화될 수 있습니다.
  • 탈착식 부분 틀니 또는 완전 틀니.
  • 임상적으로 적절한 경우, 자연치아가 지지하는 브리지.
  • 다른 임플란트 디자인, 시기, 이식 방법, 또는 다른 의견을 듣기 위한 의뢰.

환자가 지켜야 할 사항

  • 치료 전에 병력, 복용 약 목록, 알레르기를 빠짐없이 알리고, 그 내용에 달라진 점이 있으면 모두 알립니다.
  • 약 복용, 식사, 위생 관리, 금연, 활동, 경과 관찰에 관한 지침을 따릅니다.
  • 장기적인 전문 유지 관리 방문을 받습니다. 임플란트와 보철물은 지속적인 관리가 필요하며, 특정 기간 동안 유지된다고 보장되지 않습니다.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

4. 확인 후 서명

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

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이 문서의 책임자

책임 의료진

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.

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관리 문서 CID-IMP-01 · v1.0 · 시행일 31 Jul 2026 · 다음 임상 검토 31 Jul 2028 · 문서 책임자 Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS & Arpana Gupta, DDS, MDS