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Center for Implant Dentistry — 임플란트 치과 센터
  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS
  • Dr. Arpana Gupta, DDS
  • bayareaimplantdentistry.com
  • info@bayareaimplantdentistry.com
Fremont3381 Walnut AveFremont, CA 94538전화(510) 574-0496팩스(510) 574-0499
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임플란트 수술

혈소판 풍부 피브린(PRF) 사용 동의서

환자분 본인의 혈액을 소량 채취해, 수술 중에 사용하는 치유용 막(membrane)을 만드는 데 대한 동의서입니다.

약 6분본인 기기에서 읽고, 서명하고, 내려받을 수 있습니다

작성 현황

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  • 전자 서명

서명하기 전에

가능하면 예약일 전에 이 문서를 읽어 보세요. 그래도 담당 치과의사는 환자분에게 해당하는 치료 내용, 기대 효과, 중대한 위험, 치료하지 않는 선택을 포함한 대안을 설명하고 질문에 답해야 합니다. 진정 효과가 있는 약을 투여받은 뒤에는 서명하지 마세요.

1. 이 양식의 대상자

* 표시 항목은 서명된 PDF를 만드는 데 꼭 필요합니다.

담당 치과의사

Dr. Jain & Dr. Gupta

2. 동의하는 내용

제안된 치료

일반적인 혈액 검사와 같은 방법으로 팔의 정맥에서 환자분 본인의 혈액을 소량 채취한 뒤, 치과 안에서 원심분리기로 돌립니다. 이렇게 하면 혈소판이 풍부한 피브린 응고물이 분리됩니다. 이것을 수술 중에 막(membrane)으로 쓰거나 이식재와 섞어 치유를 돕는 데 사용합니다. 혈액에는 아무것도 첨가하지 않으며, PRF 자체에는 다른 사람이나 동물에게서 얻은 어떤 물질도 사용하지 않습니다.

중대한 위험과 한계

  • 채혈에 따르는 위험으로는 바늘을 찌른 부위의 멍, 통증, 부기 또는 멍울, 출혈, 어지러움이나 실신, 그리고 흔하지 않지만 그 부위의 감염이나 신경 또는 정맥의 자극이 있습니다.
  • 채혈을 두 번 이상 시도해야 할 수 있습니다.
  • 원심분리를 해도 사용할 수 있는 PRF가 만들어지지 않을 수 있으며, 이 경우 PRF 없이 수술을 진행합니다.
  • PRF는 치유를 돕습니다. 그러나 이식재가 자리 잡는다는 것, 임플란트가 뼈와 붙는다는 것(골유착), 통증, 부기, 감염이 생기지 않는다는 것을 보장하지 않습니다.
  • PRF는 환자분 본인의 혈액으로 만들기 때문에 거부 반응의 위험이나, 기증자로부터 질병이 옮을 위험이 없습니다.

합리적인 대안

  • PRF 없이 하는 수술, 콜라겐 막(collagen membrane)이나 그 밖의 차폐막 재료, 다른 이식재, 또는 치료하지 않음.

채혈 전에 알려 주셔야 할 사항

  • 피를 묽게 하는 약(blood thinner)을 복용하거나 출혈 질환이 있는 경우, 채혈 중 실신한 적이 있는 경우, 유방 절제술을 받았거나 팔에 션트(shunt)나 동정맥루(fistula)가 있는 경우, 또는 어떤 이유로든 어느 한쪽 팔을 사용하면 안 되는 경우.

3. 환자분의 상황(직접 작성)

4. 확인 후 서명

환자 또는 권한 있는 대리인의 서명 *

마우스, 스타일러스 펜 또는 손가락으로 상자 안에 서명해 주세요.

이 양식이 전달되는 곳

여기에 입력하신 내용은 업로드되지 않습니다. 서명된 PDF는 브라우저 안에서 만들어집니다. 서명된 PDF 내려받기를 누르면 기기에 저장만 되고 아무것도 전송되지 않습니다. 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주시면 직원이 환자분의 치과 기록에 보관합니다.

이 문서의 책임자

책임 의료진

  • Dr. Sambhav (Sam) Jain, DMD, MS

    Implant Surgeon, Implantologist & Founder · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50472

  • Dr. Arpana Gupta, DDS, MDS

    Implant Surgeon & Implantologist · 캘리포니아주 치과의사 면허(CA Dental License) #50467

Arpana Gupta, DDS and Sambhav Jain, DDS, Inc., 진료 상호 Center for Implant Dentistry.

연락처

  • Fremont

    3381 Walnut Ave, Fremont, CA 94538
    전화 (510) 574-0496 · 팩스 (510) 574-0499

  • San Francisco

    4318 Geary Blvd, Suite 201, San Francisco, CA 94118
    전화 (415) 696-2922 · 팩스 (510) 574-0499

양식에 관해 궁금한 점이 있으신가요? 문의 이메일은 info@bayareaimplantdentistry.com입니다. 이 주소는 양식에 관한 질문용이며, 양식을 보내는 곳이 아닙니다. 작성한 양식에는 건강 정보가 담겨 있어 일반 이메일로 주고받아서는 안 됩니다. 서명된 PDF를 내려받아 예약일에 가져오시거나 접수처에 전달해 주세요.