짧은 임플란트와 뼈이식, 둘을 직접 비교한 무작위 임상시험의 결과

작은어금니 뒤쪽으로 가면 턱뼈 높이가 모자랍니다. 위턱은 치아 없이 세월이 지나면서 상악동이 잇몸뼈 쪽으로 내려오고, 아래턱은 신경관이 대부분의 환자분이 생각하는 것보다 뼈 윗면에 가깝습니다. 어느 쪽이든 외과의에게 남는 뼈는 5, 6, 7 mm인데 일반 임플란트에는 10 mm가 필요합니다. 이 분야 역사의 대부분 동안 답은 뼈를 먼저 만드는 것이었습니다. 위턱에는 상악동 거상술을, 아래턱에는 수직 뼈이식을 하고 몇 달 뒤 그 자리에 표준 길이 임플란트를 식립했습니다. 있는 뼈에 맞춘 짧은 임플란트라는 다른 길은 타협책으로 여겨졌습니다. 뼈 속에 들어가는 임플란트가 적으면 지지력도 약하다는, 공학적으로 일리 있는 가정 때문이었습니다.

그 가정은 검증을 거쳤고, 무엇을 검증했는지 정확히 짚어 둘 필요가 있습니다. 이 분야 문헌에서 짧은 임플란트는 보통 8 mm 이하, 초단형(extra-short) 임플란트는 6 mm 이하를 뜻합니다. 의미 있는 비교는 같은 뼈에 짧은 것과 긴 것을 심어 견주는 것과 다릅니다. 자기 뼈에 식립한 짧은 임플란트와 이식한 뼈에 식립한 긴 임플란트를 견주어야 합니다. 환자분이 실제로 마주하는 선택이 그것이기 때문입니다. 2010년대에 여러 연구팀이 이 비교를 무작위 임상시험으로 진행했고, 그 결과를 종합한 리뷰들이 아래 내용의 근거입니다.

Nisand와 Renouard가 2014년 Periodontology 2000에 발표한 리뷰는 5년 자료가 나오기 전에 이미 이 변화를 정리했습니다. 증례군 연구 32건, 리뷰 14편, 무작위 임상시험 3건을 검토한 결론은 세 가지였습니다. 짧은 임플란트는 뼈가 흡수된 뒤쪽 턱에서 크라운 대 임플란트 비율이 불리해도 단일 및 다수의 고정식 보철을 지지할 수 있습니다. 의학적·해부학적·경제적 이유로 복잡한 수술을 받을 수 없는 환자도 치료받을 수 있게 해 줍니다. 그리고 수술로 인한 부담(morbidity), 비용, 치료 기간을 줄여 줍니다. 저자들은 이를 '스트레스를 최소화하는 수술(stress-minimizing surgery)'이라고 불렀습니다. 임플란트를 넣을 뼈를 만들어 내는 데 매달리는 대신, 임플란트를 올바른 3차원 위치에 식립하는 데 집중하게 해 주는 접근이라는 뜻입니다.

Thoma가 2015년 European Association for Osseointegration(유럽골유착학회)을 위해 수행한 체계적 문헌고찰은 무작위 임상시험 8건을 종합했습니다. 8 mm 이하 임플란트와, 뼈이식한 상악동에 식립한 더 긴 임플란트를 비교한 시험들입니다. 추적 기간이 16–18개월로 더 긴 5건에서 상악동 거상술 부위의 긴 임플란트 생존율은 99.5%, 짧은 임플란트는 99.0%였습니다. 추적 기간이 8–9개월인 3건에서는 각각 100%와 98.2%였습니다. 의미 있는 차이는 없었습니다. 차이가 난 것은 생존율 바깥의 모든 것이었습니다. 합병증은 상악동 거상술 군에서 거의 3배 더 자주 생겼고, 대부분 수술 중 상악동 막이 뚫리는 천공이었습니다. 환자가 보고한 결과, 수술 부담, 수술 시간, 비용도 모두 짧은 임플란트 쪽이 유리했습니다. 저자들은 생존율이 같고 부담이 적으니 짧은 임플란트가 선호되는 대안일 수 있다고 결론지었습니다. 다만 모든 시험을 전문 센터의 외과의가 시행했다는 한계도 분명히 밝혔습니다.

볼로냐의 Felice 연구팀은 Esposito와 함께 이 가운데 가장 오래 추적한 시험을 진행해 왔습니다. 2019년에 발표된 5년 보고에서는 양쪽 위턱이 모두 위축되어 상악동 아래 뼈가 4–6 mm뿐인 환자 15명과, 양쪽 아래턱이 모두 위축된 환자 15명을 무작위로 배정했습니다. 한쪽에는 5 mm 임플란트를 1–3개 심고, 다른 쪽에는 이식한 뼈에 10 mm 이상의 임플란트를 심었습니다. 뼈이식은 위턱에서는 측방 접근(lateral window) 상악동 거상술로, 아래턱에서는 뼈 블록을 사이에 끼워 넣는 방식(interpositional bone block)으로 했습니다. 부하(보철 연결) 후 5년 시점에 임플란트와 보철의 실패는 양쪽에서 유의한 차이가 없었습니다. 변연골 소실은 달랐습니다. 위턱에서는 짧은 임플란트 주위에서 1.31 mm, 긴 임플란트 주위에서 1.79 mm의 뼈가 소실되었고, 아래턱에서는 각각 1.72 mm와 2.10 mm였습니다. 두 차이 모두 통계적으로 유의했고, 둘 다 짧은 임플란트 쪽이 유리했습니다.

상악동 자료를 보고 뼈이식이 잘못되었다고 결론 내릴 일은 아닙니다. 상악동 거상술은 여전히 근거가 충분히 쌓인 수술이고, 뼈이식 재료 리뷰에 정리했듯 그 자체의 임플란트 생존율도 확인되어 있습니다. 제가 얻는 교훈은 뼈이식이 더 이상 기본값이 될 수 없다는 것입니다. 지금 있는 뼈에 6 mm나 8 mm 임플란트를 알맞은 직경으로, 알맞게 서로 연결해(스플린팅) 식립할 수 있다면, 근거가 말하는 결과는 이렇습니다. 생존율은 같고, 수술은 적고, 합병증은 줄며, 5년에 걸쳐 임플란트 주위에 뼈도 조금 더 남습니다.

아래턱의 수직 골증대(뼈 높이를 올리는 뼈이식)는 더 까다로운 수술이고, 이를 일상적으로 하지 말아야 한다는 근거도 더 오래되었습니다. Esposito 등이 2009년에 낸 골증대 기법 Cochrane 리뷰는 메타분석을 단 하나만 할 수 있었는데, 그것이 이 비교였습니다. 수직 골증대 후 긴 임플란트를 심은 군과 골증대 없이 짧은 임플란트를 심은 군을 비교한 시험 2건입니다. 골증대 군에서 임플란트 실패가 더 많았고(오즈비 5.74, 통계적 유의성의 경계선), 합병증도 유의하게 더 많았습니다(오즈비 4.97). 15년 전 시험 2건에서 나온 결과였지만, 그때 실제보다 더 큰 신중함으로 이어졌어야 했습니다.

같은 연구팀이 2019년에 기능 기간 5년의 무작위 임상시험을 대상으로 낸 체계적 문헌고찰은 시험 4건, 처음 등록 기준 환자 135명을 종합했습니다. 5–6.6 mm 임플란트와, 골대체재 블록을 사이에 끼워 넣어 수직으로 골증대한 아래턱의 더 긴 임플란트를 비교한 시험들입니다. 생존율보다 먼저 눈에 띄는 결과가 두 가지 있습니다. 첫째, 골증대 수술 가운데 12건(14%)은 계획한 길이의 임플란트를 넣을 만큼 높이를 만들지 못했습니다. 긴 임플란트를 얻으려고 뼈이식을 택한 바로 그 환자들 가운데 7명 중 1명꼴로 긴 임플란트를 넣지 못한 것입니다. 둘째, 5년 시점까지 환자의 21%가 연구에서 이탈했습니다. 남은 환자에서는 보철과 임플란트 실패가 두 군에서 같았습니다. 하지만 뼈이식 군은 합병증을 겪을 가능성이 4배 넘게 높았고(위험비 4.72), 변연골도 더 많이 잃었습니다. 저자들은 더 큰 시험과 더 긴 추적 관찰이 필요하다고 하면서, 그때까지는 짧은 임플란트를 더 바람직한 선택지로 보았습니다.

Lemos의 2016년 메타분석은 뼈이식 여부와 관계없이 뒤쪽 턱뼈에서 짧은 임플란트와 표준 길이 임플란트를 비교한 연구 전체로 범위를 넓혔습니다. 연구 13건, 환자 1,269명, 임플란트 2,631개를 종합한 결과 생존율, 변연골 소실, 합병증, 보철 실패에서 전체적으로 유의한 차이가 없었습니다. 그러나 이 리뷰에는 뼈이식 시험들이 가볍게 넘기기 쉬운 단서가 붙어 있습니다. 8 mm보다 짧은 임플란트, 즉 4–7 mm 범위는 표준 임플란트보다 실패 위험이 컸고, 저자들의 표현대로 '신중하게' 써야 한다는 것입니다. 짧은 임플란트는 안전합니다. 초단형 임플란트는 그 선택을 뒷받침할 이유가 더 필요합니다.

6 mm 임플란트는 기대와 근거가 갈라지는 지점이어서 따로 살펴볼 만합니다. Srinivasan의 2014년 메타분석은 한 제조사의 표면이 미세하게 거친(micro-rough) 6 mm 임플란트 690개를 다룬 연구 12건을 분석했습니다. 초기 누적 생존율은 93.7%로, 위턱 94.7%, 아래턱 98.6%였습니다. 실패는 대부분(76%) 초기에 일어났습니다. 짧은 임플란트는 출발이 나쁠 때 버틸 여유가 적다는 점과 들어맞는 결과입니다. Ravidà의 2019년 체계적 문헌고찰은 6 mm 이하 임플란트 910개를 다룬 연구 19건을 분석해 평균 5년 생존율 94.1%(위턱 90%, 아래턱 96%)를 보고했습니다. 최대 골소실은 0.53 mm였고, 임플란트를 서로 연결했을 때가 하나씩 따로 세웠을 때보다 보철 합병증과 실패가 적었습니다.

같은 연구팀의 메타분석은 무작위 임상시험 18건에서 초단형 임플란트 793개와 10 mm 이상 임플란트 820개를 비교했습니다. 1년과 3년 시점의 생존율은 차이가 없었고, 초단형 군은 변연골 소실과 생물학적 합병증이 적고 수술 시간이 짧으며 비용이 낮았습니다. 긴 임플란트에 뼈이식이 필요했는지와 관계없이 같은 결과였습니다. 그래도 저자들은 이 분야 문헌에 거듭 나오는 단서로 글을 맺었습니다. 초단형 임플란트의 장기 효과는 앞으로 더 연구해야 한다는 것입니다. 3년으로는 6 mm 임플란트가 두 번째 10년에 어떻게 될지 알 수 없습니다.

Jung이 보고한 2018년 ITI 합의(ITI consensus)는 양쪽을 한 문장에 담았습니다. 1–5년 동안 6 mm 이하의 짧은 임플란트는 생존율이 86.7%–100%, 표준 임플란트는 95%–100%였습니다. 짧은 임플란트 쪽의 변동 폭이 더 컸고, 실패의 위험비는 1.24였지만 통계적으로 유의하지 않았습니다. 합의문은 짧은 임플란트가 뼈 높이가 부족할 때 골증대의 수술 부담을 피할 수 있는 타당한 선택지라고 결론지으면서도, 생존율의 변동이 더 크고 예측 가능성이 더 낮다고 밝혔습니다. 두 가지 모두 사실입니다. 두 번째 사실 때문에 저는 이런 임플란트를 서로 연결하고, 잇몸뼈가 허락하는 가장 넓은 직경을 고릅니다. 연결하지 않은 6 mm 임플란트 하나만 쓰는 방식은 다른 어떤 것도 들어가지 않는 경우를 위해 남겨 둡니다.

결정은 3D 촬영에서 시작하며, 세 가지를 잽니다. 신경 위 또는 상악동 아래 뼈의 높이, 잇몸뼈의 폭, 그 뼈의 밀도입니다. 직경이 충분한 8 mm 임플란트가 들어갈 높이라면, 임상시험 결과로 볼 때 뼈이식은 생존율은 높이지 못한 채 수술만 늘립니다. 저는 환자분께 그대로 말씀드립니다. 6 mm 임플란트만 들어갈 높이라면 더 조심스럽게 이야기합니다. 아래턱에서 옆 임플란트와 연결한 초단형 임플란트는 5년 자료가 탄탄합니다. 반면 무른 위턱 뼈에 초단형 임플란트 하나만 심는 것은 문헌에서 가장 약한 구성이며, 이때는 뼈이식이나 다른 접근법이 정말로 환자분께 더 나을 수 있습니다.

임상시험에는 놓치기 쉽지만 환자분께 중요한 점이 두 가지 있습니다. 첫째, 뼈이식이 늘 계획대로 되지는 않습니다. 아래턱 시험에서 수직 뼈이식 7건 중 1건은 필요한 높이에 미치지 못했습니다. 긴 임플란트를 위해 뼈이식을 택한 환자분도 추가 수술과 몇 달의 회복을 거친 뒤 결국 짧은 임플란트를 받을 수 있다는 뜻입니다. 둘째, 추가 수술이 환자분 개인에게 지우는 부담입니다. 수술 시간, 부기, 상악동 막 천공의 위험, 뼈를 채취했다면 채취 부위의 통증까지 들어갑니다. 이를 측정한 리뷰는 모두 짧은 임플란트 쪽이 유리하다고 보았습니다. 두 방법을 각각의 수치와 함께 설명드리면 대부분의 환자분은 수술을 덜 하는 쪽을 고르시고, 근거가 있으니 저는 그 선택을 말리지 않고 뒷받침해 드릴 수 있습니다.

뼈이식이 여전히 옳은 선택인 경우도 있습니다. 어금니 하나를 잃었고 앞으로 수십 년을 써야 하는 젊은 환자, 높이와 상관없이 폭을 늘려야 하는 아주 얇은 잇몸뼈, 짧은 임플란트를 쓰면 크라운이 너무 길어져 씹는 힘의 역학이 불리해지는 자리가 그렇습니다. 이런 경우 골증대는 습관처럼 하는 수술이 될 수 없습니다. 뼈이식 재료에 관한 근거를 놓고 따져서 내리는 결정입니다. 임상시험들이 밀어낸 것은 뼈를 만드는 쪽이 당연히 더 철저한 치료라는 생각입니다. 뼈이식을 하기로 했을 때 어떤 과정을 거치는지는 뼈이식 안내 페이지에서 설명합니다.

이 임상시험들의 추적 기간은 길어야 5년인데, 짧은 임플란트에는 10년 자료가 필요합니다. 5년 동안 뼈가 0.5 mm 줄어든 6 mm 임플란트는 같은 양을 잃은 12 mm 임플란트보다 남은 여유가 적습니다. 그것이 두 번째 10년에 문제가 될지는 지금의 어떤 리뷰도 답하지 못합니다. 표본도 작습니다. 볼로냐의 시험들은 각각 30명을 등록했고, 5년 동안 5분의 1이 이탈했으니 생존율 비교는 p값이 암시하는 것보다 덜 확실합니다.

다음 세대 임상시험은 초단형 임플란트를 측방 접근 방식의 본격적인 뼈이식과 비교하는 데서 그치지 말고, 8 mm 임플란트와 함께 하는 치조정 접근 상악동 거상술(transcrestal sinus elevation) 같은 새로운 최소 침습 대안과도 비교해야 합니다. 환자가 보고하는 결과도 부수 항목으로 미뤄 둘 일이 아니며, 일차 평가 변수로 기록해야 합니다. 크라운 대 임플란트 비율 문제, 즉 이를 가는 환자에서 짧은 임플란트 위의 긴 크라운이 과부하를 일으키는지도 대조군을 제대로 둔 연구로 살펴봐야 합니다. 짧은 임플란트에 가장 자주 제기되는 반론이면서, 어느 쪽으로든 직접 근거가 가장 적은 문제이기 때문입니다. 그때까지는 임상시험이 보여 준 결과가 답입니다. 턱 뒤쪽에서 자기 뼈에 식립한 짧은 임플란트는 이식한 뼈에 식립한 긴 임플란트와 생존 가능성이 같고, 더 적은 수술로 그 결과에 이릅니다.