임플란트 성공률, 60년간의 자료가 실제로 보여 주는 것

수술 전에 환자분들이 가장 많이 묻는 질문은 통증도, 비용도 아닙니다. “이게 잘될 확률이 얼마나 되나요?”입니다. 업계는 오랫동안 이 질문에 수치 하나로 답해 왔습니다. 95%, 때로는 98%입니다. 기간도, 정의도, 어떤 환자들이었는지도 붙이지 않은 수치였습니다. 저는 이제 그렇게 답하지 않습니다. 그 수치가 틀려서가 아닙니다. 수치에 의미를 주는 세 가지가 빠지면 아무 의미가 없기 때문입니다. 임플란트를 얼마나 오래 추적했는지, 무엇을 실패로 보았는지, 그리고 환자가 누구였는지입니다.

이 글은 그 질문에 제대로 답해 보려는 시도입니다. 저는 원 연구로 돌아가 보았습니다. 이 분야를 연 스웨덴 연구, 임플란트 수만 개를 통합한 체계적 문헌고찰, 그리고 인구 등록 자료입니다. 등록 자료는 대학 연구팀 하나 대신 평범한 임상의 수백 명이 같은 치료를 했을 때 어떤 일이 생기는지 보여 줍니다. 아래의 모든 수치는 글 끝 ‘검토한 참고 문헌’에 실린 논문과 연결되어 있습니다. 좋은 논문 두 편의 결과가 엇갈리면, 치료를 더 좋아 보이게 하는 쪽을 고르지 않고 엇갈린다고 말씀드립니다.

이 모든 이야기를 관통하는 구분이 하나 있습니다. 지금 기억해 두시면 좋습니다. 생존(survival)은 임플란트가 아직 입안에 있다는 뜻입니다. 성공(success)은 입안에 있으면서 제 역할도 하고 있다는 뜻입니다. 뼈가 안정되어 있고, 감염이 없고, 보철물이 제대로 기능하는 상태입니다. 임플란트는 해마다 뼈를 잃으면서도 10년 동안 ‘생존’할 수 있습니다. 문헌은 성공률보다 생존율을 훨씬 자주 보고합니다. 생존은 세기 쉽지만, 성공을 판단하려면 모두가 동의하지는 않는 기준이 필요하기 때문입니다.

출발점은 1981년 예테보리(Gothenburg)에서 발표된 논문입니다. Adell, Lekholm, Rockler, Brånemark는 1965년부터 1980년까지 15년간의 연구를 보고했습니다. 연속으로 치료한 환자 371명의 치아가 하나도 없는 턱(완전 무치악) 410곳에 나사형 티타늄 고정체 2,768개를 식립한 연구였습니다. 이들은 골유착(osseointegration)을 살아 있는 뼈와 임플란트가 그 사이에 다른 조직 없이 단단하고 직접적이며 지속적으로 결합한 상태로 정의했습니다. 그리고 이 결합은 조심스러운 수술, 긴 치유 기간, 합리적인 하중 분산이 있어야만 얻을 수 있다고 분명히 밝혔습니다. 5~9년간 관찰한 그룹에서 위턱 고정체의 81%, 아래턱 고정체의 91%가 안정된 상태로 브리지를 지지하고 있었습니다. 브리지 자체는 위턱의 89%, 아래턱의 100%에서 중단 없이 기능했습니다.

오늘날 광고에 나오는 수치와 나란히 놓으면 초라해 보입니다. 하지만 1981년의 눈으로 보면 혁명적이었습니다. 위턱에서 다섯 번에 한 번 실패하는 고정체라도, 다른 어떤 치료도 따라올 수 없는 치료였습니다. 이후의 연구에 더 중요했던 것은 이 논문이 골소실의 양상을 정립했다는 점입니다. 그 뒤의 모든 연구가 기준으로 삼은 양상입니다. 치유 기간과 기능 첫해에 평균 1.5 mm가 소실되고, 그 뒤로는 해마다 약 0.1 mm씩 소실됩니다. 이것이 건강한 임플란트가 뼈 속에서 살아가는 모습입니다. 처음에는 빠르게 자리를 잡고, 그다음에는 거의 움직임이 없습니다.

5년 뒤 Albrektsson, Zarb, Worthington, Eriksson은 이 양상을 정의로 만들었습니다. 1986년에 나온 이들의 기준은 제가 지금도 잣대로 삼는 기준입니다. 검사했을 때 움직이지 않을 것, 방사선 사진에서 주위에 방사선 투과 부위(radiolucent zone)가 보이지 않을 것, 기능 첫해 이후 수직 골소실이 연간 0.2 mm 미만일 것, 그리고 통증, 감염, 신경 이상을 일으키지 않을 것입니다. 이들은 어떤 임플란트 시스템을 받아들일 만하다고 하려면 5년 성공률 85%, 10년 성공률 80%에 이르러야 한다고 제안했습니다. 지금 들으면 낮은 기준입니다. 그러나 이 기준은 넘어야 할 최소한의 선으로 제시된 것이었습니다. 이들의 진짜 공헌은 성공을 느낌 대신 측정으로 판단하게 만든 데 있습니다.

흔히 인용되는 수치의 근거는 대부분 체계적 문헌고찰 두 편에 있습니다. Moraschini 등은 2015년에 종단 연구 23편을 통합했습니다. 전향적 연구 10편, 후향적 연구 9편, 무작위 연구 4편으로, 임플란트 7,711개를 평균 13.4년 추적한 자료입니다. 누적 생존율은 94.6%였고, 임플란트 둘레 뼈(변연골)의 평균 소실량은 1.3 mm였습니다. 23편 가운데 성공률을 보고한 연구는 14편뿐이었습니다. 저자들은 이 분야의 결과 지표가 서로 너무 달라 통합할 수 없다고 분명히 밝혔습니다. 결국 모든 안내 책자에 실리게 된 수치는 생존율입니다. 그것도 살아남은 임플란트가 건강한지는 대부분 말할 수 없었던 연구에서 나온 수치입니다.

Howe, Keys, Richards는 2019년에 더 까다로운 분석을 했습니다. 현대적인 설계, 즉 표면을 거칠게 처리한 속이 찬 나사형(solid screw) 임플란트만 포함했습니다. 추적 기간이 10년 이상인 전향적 연구로 범위를 좁히자 18편이 남았습니다. 통상적인 방식으로 추정한 10년 생존율은 96.4%였고, 95% 신뢰구간은 95.2%에서 97.5%였습니다. 그런 다음 이들은 장기 연구마다 피하고 싶어 하는 불편한 질문을 던졌습니다. 다시 오지 않게 된 환자들에게는 무슨 일이 있었을까? 추적에서 빠진 환자들에게 있을 법한 결과를 대입한 민감도 분석에서는 추정치가 93.2%로 떨어졌습니다. 예측 구간, 즉 새로운 연구가 무리 없이 얻을 수 있는 범위는 76.6%에서 100%였습니다. 같은 분석에서 65세 이상 환자의 생존율은 91.5%였습니다. 저자들은 이를 고령층에서 임플란트를 잃을 위험이 두 배가 될 수도 있다는 뜻으로 설명했습니다.

제가 가장 신뢰하는 논문이 바로 이것입니다. 대표 수치가 덜 듣기 좋기 때문입니다. 96%는 연구에서 사라진 사람이 모두 괜찮았다고 가정할 때 나오는 수치입니다. 93%는 여러 유형의 환자를 10년 동안 치료할 때 외과의가 예상해야 할 수치에 더 가깝습니다. 이 둘과 대비되는 것이 가장 좋은 조건을 갖춘 코호트(환자군)입니다. Buser의 2012년 보고는 평균 연령 48세의, 부분 무치악이면서 구강 건강이 좋은 환자 303명을 대상으로 했습니다. 모래 분사(샌드블라스트)와 산 부식 처리를 한 임플란트 511개를 한 기관에서 10년 동안 추적했습니다. 잃은 임플란트는 6개로, 생존율 98.8%였습니다. 97.0%가 엄격한 성공 기준을 충족했고, 10년 시점의 임플란트 주위염 유병률은 1.8%였습니다. 표면 하나, 팀 하나, 건강한 입안입니다. 이것이 천장이며, 평균보다 얼마나 높은 곳에 있는지 알아 둘 만합니다.

위의 수치는 뼈 속 티타늄에 대한 것입니다. 그 위에 올라가는 부분은 수명이 더 짧은데, 환자분들이 이 이야기를 듣는 일은 드뭅니다. Jung과 공동 저자들은 2012년에 임플란트 단일 크라운 연구 46편을 검토했습니다. 임플란트 생존율은 5년 뒤 97.2%, 10년 뒤 95.2%였습니다. 그 위의 크라운 생존율은 5년 뒤 96.3%, 10년 뒤 89.4%였습니다. 5년 안에 크라운의 8.8%에서 나사가 풀렸고, 4.1%는 유지력을 잃었으며, 3.5%는 겉면 도재(포세린)가 깨졌습니다. 7.1%에서 연조직 합병증이, 5.2%에서 2 mm를 넘는 골소실이 생겼습니다. 그리고 7.1%에서는 환자나 치과의사가 기록할 만하다고 판단한 심미적 문제가 있었습니다.

임플란트 브리지에서는 이 차이가 더 벌어집니다. 연구 32편을 검토한 Pjetursson의 동반 리뷰에서 임플란트 생존율은 5년 95.6%, 10년 93.1%였습니다. 거친 표면 임플란트만 세면 5년 생존율은 97.2%로 올라갔습니다. 그러나 브리지 생존율은 5년 95.4%, 10년 80.1%였습니다. 5년 뒤 합병증이 전혀 없었던 환자는 66.4%뿐이었습니다. 가장 흔한 합병증은 겉면 재료의 파절 13.5%, 임플란트 주위염과 연조직 합병증 8.5%, 나사 구멍을 메운 충전재 탈락 5.4%, 지대주나 나사 풀림 5.3%, 시멘트로 붙인 브리지의 유지력 상실 4.7%였습니다. 금속-세라믹 브리지는 예전의 금-아크릴 설계보다 결과가 좋았습니다. 각각 96.4%와 93.9%였습니다.

흐름을 보면 반가운 소식도 있습니다. Pjetursson 연구진이 2000년까지 발표된 연구 31편과 그 이후 발표된 연구 108편을 비교했더니, 보철물의 5년 생존율이 93.5%에서 97.1%로 올라 있었습니다. 나사 고정식 보철물은 77.6%에서 96.8%로 올랐습니다. 이 분야에서 개선 폭이 가장 큰 항목입니다. 심미적 합병증은 줄었지만 생물학적 합병증은 줄지 않았습니다. 사소한 기술적 합병증은 더 자주 보고되었는데, 저자들은 이를 부분적으로는 보고가 충실해진 결과로 해석했습니다. 제 결론은 모든 환자분께 설명드리는 내용과 같습니다. 임플란트는 오래가는 부분이고, 그 위의 치아는 관리하며 쓰는 부분입니다. 그래서 저는 나사 고정식으로, 필요할 때 떼어 낼 수 있게 설계합니다. 기공실이 바로 복도 끝에 있다는 것이 첫해보다 20년째에 더 중요한 이유도 여기에 있습니다.

위의 내용은 거의 모두 경험 많은 팀이 선별된 환자를 치료한 결과입니다. 2015년 Derks 연구진은 그 반대로 접근했습니다. 스웨덴 국가 사회보험 등록 자료에서 2003년에 임플란트를 받은 환자 4,716명을 무작위로 뽑고, 그중 2,765명의 기록을 확보했습니다. 800명이 넘는 임상의가 식립한 임플란트 11,311개입니다. 그리고 이 가운데 환자 596명을 9년 뒤에 검사했습니다. 치아를 연결하기 전에 임플란트를 잃는 조기 실패는 환자의 4.4%(임플란트의 1.4%)에서 일어났습니다. 후기 실패는 9년 시점에 검사한 환자의 4.2%(임플란트의 2.0%)에서 일어났습니다. 모두 합쳐 환자의 7.6%가 임플란트를 하나 이상 잃었습니다. 흡연자, 치주염 진단을 받은 환자, 길이 10 mm 미만의 임플란트, 그리고 특정 브랜드에서 조기 실패 가능성이 더 높았습니다. 저자들의 마지막 문장은 그대로 옮길 만합니다. “임플란트 상실은 드문 일이 아니다.”

말뫼(Malmö)의 한 진료 기관 자료도 안에서 본 같은 이야기를 들려줍니다. Chrcanovic 연구진은 1980년부터 2014년까지 환자 2,670명에게 식립한 임플란트 10,096개를 분석했습니다. 전체적으로 642개, 즉 6.36%가 실패했고, 그중 176개(1.74%)는 지대주를 연결하기 전에 실패했습니다. 다변량 모델에서 조기 실패를 유의하게 예측한 요인은 흡연과 항우울제 복용이었습니다. 같은 연구진이 2014년에 임플란트 실패 원인을 검토한 리뷰는, 다른 곳에서 의뢰되어 오는 환자분들에게서 제가 보는 양상을 그대로 나열합니다. 즉시 부하한 임플란트의 낮은 식립 토크(임플란트를 심을 때 조여지는 힘), 경험이 적은 외과의, 위턱과 양쪽 턱의 뒤쪽 부위, 담배를 많이 피우는 사람, 무른 III형·IV형 뼈, 적은 뼈 양, 짧은 임플란트, 그리고 초기 고정력 부족입니다. 이들은 현대의 중간 정도로 거친 표면이 이런 불리한 요인 몇 가지를 누그러뜨리는 것으로 보인다고도 덧붙였습니다.

96%와 7.6%를 저는 이렇게 맞춰 봅니다. 앞의 수치는 임플란트 단위이고, 뒤의 수치는 환자 단위입니다. 임플란트가 6개이고 임플란트당 상실률이 2%인 환자라면, 그중 하나 이상을 잃을 확률은 대략 11%입니다. 풀아치 치료를 계획하는 분께 말씀드려야 할 수치가 바로 이것입니다. 그래서 풀아치 계획은 임플란트 하나를 잃을 수도 있다고 가정하고, 그래도 버틸 수 있게 세워야 합니다. 설계에 여유를 두는 것은 과잉 설계가 아니라 산수입니다.

Chrcanovic의 목록에 있는 요인은 모두, 제가 수술 전에 측정할 수 있는 것이거나 환자분이 스스로 조절할 수 있는 것입니다. 뼈의 질과 양은 드릴을 고르기 전에 3D 촬영으로 읽습니다. 식립 토크는 짐작하지 않고 측정하며, 그 값에 따라 그날 바로 하중을 줄지, 아니면 치유를 기다릴지 정합니다. 임플란트의 길이와 위치는 편한 쪽보다 해부학적 구조에 맞춰 계획합니다. 외과의의 경험은 환자분이 바꿀 수 없는 요인입니다. 하지만 어느 환자분이든 물어볼 수는 있고, 꼭 물어보셔야 합니다.

환자 쪽 요인 가운데 근거가 가장 많은 두 가지는 담배와 잇몸병 병력입니다. 둘 다 스웨덴 등록 자료와 말뫼 자료에 나타납니다. 저는 둘 다 문제가 생기기 전에, 수술 일정을 잡기 전 단계에서 다룹니다. 담배를 피우신다면 예약 전에 이 글을 읽어 주십시오. 치주염으로 치아를 잃으셨다면, 수술 후 정기 관리 일정도 치료의 일부입니다. 그 관리가 어떤 모습인지는 관리 가이드에서 설명합니다. 그리고 이미 임플란트가 실패했더라도 길이 끝난 것은 아닙니다. 선택지는 이렇습니다.

이 페이지에 저희 치과의 생존율을 싣지 않은 것을 눈치채셨을 겁니다. 일부러 그렇게 했습니다. 분모도, 추적 기간도, 정의도 붙지 않은 수치는 이 글이 반대하는 바로 그런 수치가 될 것입니다. 제가 말씀드릴 수 있는 것은 두 가지입니다. 환자분의 촬영 영상을 본 뒤, 환자분과 비슷한 경우에 대해 연구가 무엇을 말하는지. 그리고 만에 하나 일이 생겼을 때 저희 보증 제도(warranty)에 무엇이 적혀 있는지입니다.

Albrektsson이 정의를 제안한 지 40년이 지났지만, 이 분야에는 아직도 하나로 합의된 성공의 정의가 없습니다. 문헌고찰이 생존율 대신 성공률을 통합할 수 있게 되기 전까지는, 환자분들이 가장 알고 싶어 하는 수치를 찾기가 필요 이상으로 어려울 것입니다. 10년 뒤에도 건강한 임플란트가 얼마나 되느냐는 수치입니다. Derks처럼 임플란트 단위 대신 환자 단위로 보고하면, 임플란트가 여러 개인 분께 외과의가 설명하는 방식이 달라질 것입니다. 이 방식이 표준이 되어야 합니다.

두 번째 빈틈은 나이입니다. 65세 이상에서 생존율이 낮을 수 있다는 Howe의 결과는 하위군 분석에서 나온 것이어서, 전향적 연구로 확인해야 합니다. 임플란트 환자의 평균 연령이 해마다 높아지고 있기 때문입니다. 나이가 바꾸는 것과 바꾸지 않는 것은 따로 글을 썼습니다. 마지막으로, 미국에는 스웨덴의 등록 제도 같은 것이 없습니다. 무작위 표본 추출과 독립적인 검사를 갖춘 전국 단위 결과 등록 제도가 있다면, 선별된 코호트의 확률 대신 미국 환자들의 실제 확률을 알려 줄 것입니다. 제가 근거로 삼는 나머지 연구는 별도의 페이지에 정리해 두었습니다.