Implantes cortos frente a injerto óseo: lo que encontraron los ensayos aleatorizados cuando los compararon

Detrás de los premolares, el maxilar se queda sin altura. En el maxilar superior el seno desciende hacia el reborde a medida que pasan los años sin dientes; en la mandíbula el canal del nervio está más cerca de la cresta de lo que la mayoría de los pacientes imagina. Ambos dejan al cirujano con cinco, seis o siete milímetros de hueso donde un implante convencional necesita diez. Durante la mayor parte de la historia del campo la respuesta fue construir primero el hueso — una elevación de seno arriba, un injerto vertical abajo — y colocar un implante de longitud estándar meses después. La alternativa, un implante corto que se ajusta al hueso tal como está, se consideraba un compromiso, sobre el supuesto razonable de ingeniería de que menos implante en el hueso significaba menos soporte.

Ese supuesto se puso a prueba, y conviene ser preciso sobre qué se probó. Un implante corto en esta literatura suele significar 8 mm o menos, y uno extracorto 6 mm o menos. La comparación que importa no es corto contra largo en el mismo hueso; es corto en hueso nativo contra largo en hueso injertado, porque esa es la elección a la que se enfrenta realmente un paciente. Varios grupos hicieron esa comparación como ensayos aleatorizados en la década de 2010, y las revisiones que los reunieron son la base de todo lo que sigue.

La revisión de Nisand y Renouard de 2014 en Periodontology 2000 enmarcó el cambio antes de que llegaran los datos a cinco años. A partir de 32 series de casos, 14 revisiones y tres ensayos aleatorizados, concluyeron que los implantes cortos podían soportar restauraciones fijas unitarias y múltiples en sectores posteriores reabsorbidos incluso con relaciones corona-implante desfavorables, que hacían posible el tratamiento en pacientes incapaces de someterse a cirugía compleja por razones médicas, anatómicas o económicas, y que reducían la morbilidad, el costo y el tiempo de tratamiento. Su expresión fue cirugía de mínima tensión: un enfoque que permite al cirujano concentrarse en colocar el implante en la posición tridimensional correcta en lugar de fabricar hueso donde colocarlo.

La revisión sistemática de Thoma de 2015 para la Asociación Europea de Oseointegración reunió ocho ensayos aleatorizados que comparaban implantes de 8 mm o menos con implantes más largos colocados en un seno injertado. En los cinco estudios con seguimiento más largo, de dieciséis a dieciocho meses, los implantes largos en el seno aumentado sobrevivieron al 99.5% y los cortos al 99.0%. En los tres estudios más cortos, de ocho a nueve meses, las cifras fueron 100% y 98.2%. Ninguna diferencia significativa. Lo que sí difirió fue todo lo que rodea a la cifra de supervivencia: las complicaciones fueron casi tres veces más frecuentes en el grupo de elevación de seno, sobre todo perforaciones de membrana durante la cirugía, y los resultados informados por el paciente, la morbilidad, el tiempo quirúrgico y el costo favorecieron todos al implante corto. La conclusión de los autores fue que, con igual supervivencia y menor carga, los implantes más cortos pueden representar la alternativa preferible — con la nota honesta de que todos los ensayos los realizaron cirujanos en centros de referencia.

El grupo de Felice en Bolonia, con Esposito, ha llevado el más largo de esos ensayos. Su informe a cinco años, publicado en 2019, aleatorizó a quince pacientes con maxilares superiores atróficos bilaterales — de cuatro a seis milímetros de hueso bajo el seno — y quince con mandíbulas atróficas bilaterales para recibir, en un lado, de uno a tres implantes de 5 mm y, en el otro, implantes de al menos 10 mm en hueso injertado, usando una elevación de seno de ventana lateral arriba y bloques óseos interposicionales abajo. Cinco años después de la carga, los fracasos de implantes y de prótesis no difirieron significativamente entre los lados. La pérdida ósea marginal, en cambio, sí: en el maxilar superior los pacientes habían perdido 1.31 mm alrededor de los implantes cortos y 1.79 mm alrededor de los largos, y en la mandíbula 1.72 mm frente a 2.10 mm. Ambas diferencias fueron estadísticamente significativas y ambas favorecieron al implante más corto.

La lección que saco de los datos del seno no es que injertar esté mal — las elevaciones de seno siguen siendo un procedimiento bien documentado con supervivencia de implantes propia, como expone la revisión sobre materiales de injerto. Es que el injerto ya no es la opción por defecto. Cuando puede colocarse un implante de 6 mm u 8 mm en el hueso que existe, con el diámetro adecuado y la ferulización adecuada, la evidencia dice que el paciente obtiene la misma supervivencia, menos cirugía, menos complicaciones y, a lo largo de cinco años, algo más de hueso alrededor del implante.

El aumento vertical de la mandíbula es el procedimiento más exigente, y la evidencia contra hacerlo de rutina es más antigua. La revisión Cochrane de 2009 sobre técnicas de aumento óseo de Esposito y colaboradores solo pudo realizar un metaanálisis, y fue precisamente esta comparación: dos ensayos de aumento vertical con implantes largos frente a implantes cortos sin aumento. El grupo aumentado tuvo más fracasos de implantes — una razón de probabilidades de 5.74, de significación límite — y significativamente más complicaciones, con una razón de probabilidades de 4.97. Eso fue hace quince años, sobre dos ensayos, y debería haber provocado más cautela de la que provocó.

La revisión sistemática de 2019 del mismo grupo sobre ensayos aleatorizados con cinco años en función reunió cuatro ensayos, originalmente 135 pacientes, que comparaban implantes de 5 mm a 6.6 mm con implantes más largos en mandíbulas aumentadas verticalmente con bloques interposicionales de sustituto óseo. Dos hallazgos destacan antes de las cifras de supervivencia. Doce de los procedimientos de aumento — el 14% — no lograron producir la altura suficiente para la longitud de implante planificada, de modo que no pudo colocarse un implante más largo en uno de cada siete de los mismos casos que habían elegido el injerto para obtenerlo. Y el 21% de los pacientes había abandonado a los cinco años. Entre los que quedaron, los fracasos de prótesis y de implantes fueron iguales en ambos grupos, pero los pacientes del grupo injertado tenían más de cuatro veces más probabilidades de haber sufrido una complicación, con un riesgo relativo de 4.72, y perdieron más hueso marginal. Los autores pidieron ensayos más grandes y seguimiento más largo, y entre tanto describieron el implante corto como la opción preferible.

El metaanálisis de Lemos de 2016 amplió la comparación a todos los implantes cortos frente a estándar en los sectores posteriores, hubiera injerto o no, reuniendo trece estudios, 1,269 pacientes y 2,631 implantes. La supervivencia, la pérdida ósea marginal, las complicaciones y los fracasos de prótesis no difirieron significativamente en conjunto. Pero la revisión añadió una salvedad que los ensayos de injerto tienden a minimizar: los implantes de menos de 8 mm — el rango de 4 a 7 mm — tenían un riesgo mayor de fracaso que los implantes estándar y debían, en sus palabras, usarse con cautela. Corto es seguro; extracorto necesita más justificación.

El implante de 6 mm es donde el entusiasmo y la evidencia se separan, así que merece su propio examen. El metaanálisis de Srinivasan de 2014 sobre doce estudios y 690 implantes microrrugosos de 6 mm de un solo fabricante encontró una supervivencia acumulada temprana del 93.7%, con un 94.7% en el maxilar superior y un 98.6% en la mandíbula, y observó que los fracasos eran predominantemente tempranos — el 76% de ellos —, lo que es coherente con que un implante corto tenga menos margen ante un mal comienzo. La revisión sistemática de Ravidà de 2019 sobre diecinueve estudios y 910 implantes de 6 mm o menos encontró una supervivencia media a cinco años del 94.1%, repartida en un 90% en el maxilar superior y un 96% en la mandíbula, con una pérdida ósea máxima de 0.53 mm y menos complicaciones y fracasos protésicos cuando los implantes iban ferulizados entre sí que cuando estaban solos.

El metaanálisis del mismo grupo sobre dieciocho ensayos aleatorizados, que comparaba 793 implantes extracortos con 820 implantes de 10 mm o más, no encontró diferencia en la supervivencia a uno y tres años, y sí menos pérdida ósea marginal, menos complicaciones biológicas, cirugía más corta y menor costo para el grupo extracorto — un hallazgo que se mantuvo hubieran necesitado injerto o no los implantes largos. Pero cerraron con la salvedad que se repite en toda esta literatura: la eficacia a largo plazo de los implantes extracortos está por estudiar. Tres años no bastan para saber cómo se comporta un implante de 6 mm en su segunda década.

El consenso del ITI de 2018, informado por Jung, puso ambos lados en una frase. Los implantes cortos de 6 mm o menos mostraron una supervivencia de entre 86.7% y 100% frente a 95% a 100% de los implantes estándar a lo largo de uno a cinco años, con mayor variabilidad y un riesgo relativo de fracaso de 1.24 que no alcanzó significación estadística. El consenso concluyó que son una opción válida en altura ósea reducida para evitar la morbilidad del aumento, y que revelan mayor variabilidad y menor predictibilidad en la supervivencia. Ambas mitades son ciertas, y la segunda es la razón por la que los ferulizo, elijo el diámetro más ancho que permita el reborde y reservo un solo implante de 6 mm sin ferulizar para los casos en que nada más cabe.

La decisión empieza en la tomografía 3D, con tres medidas: la altura de hueso sobre el nervio o bajo el seno, la anchura del reborde y la densidad de lo que hay. Si la altura permite un implante de 8 mm de buen diámetro, los ensayos dicen que el injerto añade cirugía sin añadir supervivencia, y así lo digo. Si la altura solo permite un implante de 6 mm, la conversación es más cuidadosa: un implante extracorto en la mandíbula, ferulizado a un vecino, tiene datos sólidos a cinco años; un único implante extracorto en hueso blando del maxilar superior es la configuración más débil de la literatura, y aquí un injerto o un enfoque distinto puede servir de verdad mejor al paciente.

Dos cosas de los ensayos son fáciles de pasar por alto e importan a los pacientes. La primera es que el injerto no siempre cumple: en los ensayos mandibulares, uno de cada siete injertos verticales se quedó corto de la altura necesaria. Un paciente que elige el injerto para obtener el implante largo puede acabar de todos modos con el corto, tras una cirugía extra y meses de cicatrización. La segunda es lo que el procedimiento adicional le cuesta personalmente al paciente — tiempo quirúrgico, hinchazón, el riesgo de perforación de membrana en el seno, dolor en la zona donante si el hueso se obtuvo del propio paciente —, que toda revisión que lo midió encontró a favor del implante corto. Cuando presento ambas opciones con sus cifras, la mayoría de los pacientes elige menos cirugía, y la evidencia me permite respaldar esa elección en lugar de disuadirlos.

Hay casos en los que el injerto sigue siendo la decisión correcta. Un paciente joven con un solo molar ausente y décadas de función por delante, un reborde muy fino que necesita anchura con independencia de la altura, un sitio donde un implante corto dejaría una corona tan alta que la mecánica de la mordida se vuelve desfavorable — en cada uno de ellos el aumento no es un reflejo sino una decisión, y se toma con la evidencia sobre materiales de injerto a la vista. Lo que los ensayos han retirado es la idea de que construir hueso es automáticamente lo más concienzudo. La página de injerto óseo explica en qué consiste el procedimiento cuando se elige.

El seguimiento en estos ensayos es de cinco años como máximo, y los implantes cortos necesitan diez. Un implante de 6 mm que ha perdido 0.5 mm de hueso a los cinco años tiene una reserva menor que uno de 12 mm que ha perdido lo mismo, y si eso se convierte en un problema en la segunda década es la pregunta que ninguna de las revisiones actuales puede responder. Los tamaños de muestra son pequeños — los ensayos de Bolonia incluyeron treinta pacientes cada uno — y abandonos de una quinta parte en cinco años hacen las comparaciones de supervivencia menos seguras de lo que sus valores p sugieren.

La siguiente generación de ensayos debería comparar los implantes extracortos con las alternativas mínimamente invasivas más nuevas, como la elevación de seno transcrestal con un implante de 8 mm, en lugar de solo con el injerto completo de ventana lateral, y debería registrar los resultados informados por el paciente como variables principales y no como añadidos. Y la cuestión de la relación corona-implante — si una corona alta sobre un implante corto lo sobrecarga en un paciente bruxista — merece un estudio debidamente controlado, porque es la objeción que más a menudo se plantea contra los implantes cortos y la que tiene menos evidencia directa en cualquier sentido. Hasta entonces, los ensayos dicen lo que dicen: en la parte posterior del maxilar, un implante corto en hueso nativo tiene tantas probabilidades de sobrevivir como un implante largo en hueso injertado, y llega ahí con menos.